郑某某与上海市第五人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：郑某某，男，2012年8月16日出生，汉族，住上海市浦东新区。
　　法定代理人：郑某(系原告父亲)，男，住上海市浦东新区。
　　法定代理人：张某某(系原告母亲)，女，住上海市浦东新区。
　　委托诉讼代理人：钱陈，上海大邦律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：孙薇，上海大邦律师事务所律师。
　　被告：上海市第五人民医院，住所地上海市闵行区。
　　法定代表人：吕飞舟，院长。
　　委托诉讼代理人：徐宏智，男。
　　委托诉讼代理人：陈云芳，上海申浩律师事务所律师。
　　原告郑某某与被告上海市第五人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告郑某某的法定代理人郑某、张某某及委托诉讼代理人钱陈，被告上海市第五人民医院的委托诉讼代理人徐宏智、陈云芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告郑某某向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费196,695.31元、住院伙食补助费1,650元、交通费3,045.50元、营养费2,400元、护理费2,400元、鉴定费7,900元、律师费6,000元，共计220,090.81元。事实和理由：2016年5月18日，原告被幼儿园老师发现吃午餐右手握勺不稳，次日原告父母带原告至市儿童医院检查，经查为左侧丘脑占位、胶质瘤可能，市儿童医院推荐前往复旦大学附属华山医院进一步检查。2016年6月2日，原告父母带原告至复旦大学附属华山医院就诊，后经张义医生安排，原告于2016年7月5日入住被告处。2016年7月14日进行左侧丘脑肿瘤切除术和脑膜修补术。术中，张义医生拿着取出的组织，告知原告父母手术顺利，切了80%左右，目测三级。之后原告被安排至重症监护室。2016年7月21日早晨，经医生巡房后原告从重症监护室安排至普通病房，当日中午原告出现头疼、腹痛、呕吐等症状，一直到晚上20点，原告症状没有任何缓解，被告没有做出任何处理，只是要求观察。后原告父母无奈之下拨打了120急救电话，由120将原告送往复旦大学附属儿科医院急救，被诊断出脑疝，收入ICU。原告父母于2016年7月22日至被告处办理了出院手续。之后，原告多次要求被告提供病理报告，被告一直没有提供，被告的马骏峰医生让原告父母看电脑记录并告知是胶质增生，病理中未显示癌细胞组织。2016年8月9日，原告父母至被告处借了白片后到上海复旦临床病理诊断中心进行了病理会诊。再之后，原告父母多方寻医复查，均被告知肿瘤根本没有切除。故而，2016年9月，原告父母带原告至北京天坛医院就诊，亦被告知肿瘤没有切除，故原告在北京天坛医院进行原切口开颅肿瘤切除术，手术结果顺利，切除大部病变，并在北京市普仁医院进行同步放化疗，现原告病情基本稳定。2019年1月18日经上海市医学会鉴定，本案原告的人身损害等级为四级，被告对原告再次手术存在一定的因果关系，承担轻微责任。2019年4月18日经上海市医学会医疗损害三期鉴定，原告的护理期为60日，营养期为60日。有鉴于此，原告认为，被告在此次医疗纠纷中存在明显过错，导致原告为此支出了额外的大量费用，现为维护原告的合法权益故诉至法院。庭审中，原告变更诉讼请求为医疗费为158,805.05元。
　　上海市第五人民医院辩称，因为原告的病是疑难杂症，被告的手术也是规范的，经鉴定认定是轻微责任。其不同意支付医疗费、住院伙食补助费。对交通费、营养费、护理费、鉴定费金额无异议，愿意按轻微责任承担10%的赔偿，律师费请法院酌定。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。现根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
　　2016年7月5日，原告因右侧肢体不自主运动2月余入住被告处。入院查体：神清，四肢肌力V级，肌张力正常，深浅感觉对称，病理征(-)。2016年6月外院头颅核磁共振提示：左侧丘脑占位，胶质瘤可能。入院诊断：左侧丘脑占位：低级别胶质瘤？同年7月14日原告在全麻下行左侧丘脑肿瘤切除术+脑膜修补术，术中见肿瘤黄白色2.5cmx3cmx3cm,质地偏韧，血供一般，边界不清，瘤内分块切除肿瘤至移行带，肿瘤镜下大部切除。术后给予脱水、止血、预防癫痫、预防感染等处理。术中冰冻诊断示送检组织考虑为脑组织。同年7月15日复查头颅CT示左侧丘脑术后改变，颅内积气较昨日部分吸收。同年7月19日复查头颅CT示左侧丘脑术后改变，左侧额颞部硬膜下积液。(2016年7月19日出具)病理诊断报告示(左丘脑)微量脑组织及纤维血管组织；肉眼所见为灰白组织，胶冻样0.3cmx0.2cmx0.1cm。(2016年7月21日出具)免疫组化病理诊断报告示(左丘脑)脑组织，部分区胶质细胞增生。术后一度有头痛，治疗后减轻。2016年7月21日原告诉头痛，伴喷射性呕吐胃内容物一次、腹痛。查体：神清，对答切题，双瞳孔等大等圆，颈软，四肢肌力V级，肌张力对等，腹平软，无明显压痛、反跳痛。建议完善头颅、腹部CT等检查明确诊断，原告签字要求至外院诊治，自动出院。出院诊断：左侧丘脑占位低级别胶质瘤？出院小结记载病理报告未回，出院后用药及建议：进一步治疗，神经外科门诊随访，电话询问病理报告，1月后行头颅增强MR检查。
　　2016年7月21日晚，原告至复旦大学附属儿科医院急诊留观诊治，行头颅CT示左基底节区不规则混杂密度影，左侧硬膜下积液，双侧侧脑室扩张，提示脑疝可能。同年7月22日收治入该院，入院诊断：颅内占位性病变(丘脑肿瘤术后)、硬脑膜下积液(左侧)、双侧脑室扩张、脑疝？。同年7月27日MRI示左侧丘脑肿瘤术后改变，左侧广泛硬膜下积液。同年8月2日CT示颅内占位术后，硬膜下积液较前稍多，幕上脑室系统较前扩张。住院中给予脱水、降颅压等治疗，原告头痛呕吐好转。同年8月5日原告出院。
　　2016年8月3日上海复旦临床病理诊断中心病理会诊报告示(左丘脑)胶质增生，因组织极少，结合影像学改变和免疫表型，考虑低级别胶质瘤待除外，建议临床定期随诊及随访。
　　2016年9月6日，首都医科大学附属北京天坛医院头颅MR示额部开颅术后改变，左额硬膜下积血；左侧丘脑、大脑脚及脑干占位病变，考虑肿瘤残余；右侧脑室前角旁异常信号，水肿渗出。同年9月18日原告因发现右侧肢体不自主抖动进行性加重4月入住该院。现病史：术后患儿症状无改善，右侧肢体抖动加重，复查头MR提示肿瘤有残留。入院查体：神清，查体欠配合，右侧肢体肌力IV级，右上肢及右下肢不自主抖动。初步诊断：颅内占位性病变，左侧丘脑及脑干，梗阻性脑积水，左额开术后，硬膜下出血。同年9月20日行原切口开颅肿瘤切除术，术中见左侧丘脑异常隆起，突入三脑室，切开表面薄层脑组织，可见灰色肿瘤，质地韧，血供中等，边界不清；术中冰冻示胶质瘤，星形细胞瘤可能性大；进入左侧侧脑室切开脉络裂分离丘脑肿瘤外侧边界，肿瘤累及左侧丘脑及大脑脚，镜下分块大部切除肿瘤。(2016年9月26日出具)病理报告示星形细胞瘤(WHOII级)。同年10月8日出院，建议放疗并随访。
　　2016年12月9日至2017年1月10日，原告在北京市普仁医院行放化疗同步治疗，口服替莫唑胺。住院记录示原告神清，语言流利，四肢肌力、肌张力正常。
　　本起病例，上海市浦东新区医学会经鉴定，分析认为：“1.手术指征：患者右侧肢体不自主运动，影像学提示左侧丘脑占位性病变，存在脑积水，手术指征明确。2.手术操作：医方从纵裂胼胝体进入，行双侧透明隔造瘘，再行左侧丘脑肿瘤切除术。因肿瘤组织位于丘脑，位置深，暴露困难，低级别胶质瘤有时不易与正常组织区分，手术难度大。2016年8月29日核磁共振片可见手术已达肿瘤部位，脑室较前缩小，脑积水情况有改善。2016年9月28日外院手术后核磁共振显示仍有肿瘤残留。3.病理诊断：专家组再次阅片：镜下为脑组织，部分区域显示胶质细胞增生。考虑原因可能为医方手术条件受限和患者当时病情导致医方所取组织较少。4.医方缺陷：术后医方对肿瘤切除结果和病理诊断为“胶质细胞增生”与家属解释沟通不足，造成患方不理解。目前患者神志清楚，可正常生活和学习。”鉴定意见为：“1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.市五医院在医疗活动中存在医方与家属解释沟通不足，造成患方不理解的医疗过错，但与患者郑某某的目前状况不存在因果关系。”
　　原告对上述鉴定不服，经原告申请，本院委托上海市医学会就被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错等申请鉴定。2019年1月18日，该会出具沪医损鉴[2018]212号《医疗损害鉴定意见书》，内载：“……五、分析说明……专家组分析认为：1.诊断和手术：患者因右侧肢体不自主运动2月余于2016年7月5日入院，2016年6月外院头颅核磁共振示左侧丘脑占位，胶质瘤可能，医方诊断“左侧丘脑占位：低级别胶质瘤？”有其合理性，行左侧丘脑肿瘤切除术+脑膜修补术有手术指征。2.存在过错：经阅读影像片、病理切片，回顾整个医疗过程，医方2016年7月14日手术所取病理标本为肿瘤与脑组织交界处病灶，给病理诊断带来困难；术中冰冻未提示肿瘤，常规病理也未能明确病变性质，与患者再次手术存在一定的因果关系。医方术后就颅内肿块切除程度与患方沟通不足，但此与患者二次手术不存在因果关系。3.患者年龄小，因肿瘤位于左侧优势半球，病变部位深，接近生命中枢，手术难度较大，术前医方对术中、术后可能出现的并发症、手术风险(如肿瘤不能完全切除，需进一步放疗等治疗或再次手术治疗)有书面告知，患方知情签字同意手术。丘脑肿瘤手术的最主要目的是明确病变性质，术后常需综合治疗。4.患者目前神志清楚，言语清晰，四肢活动好，不构成伤残等级。六、鉴定意见1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市五医院在医疗活动中存在手术切除仅在肿瘤边缘部分，致病理无法明确诊断的医疗过错，与患者再次手术存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为四级，不构成伤残等级。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。”2019年4月18日，该会出具沪医三期鉴[2019]014号《医疗损害三期鉴定意见书》，内载：“……五、三期评估意见根据沪医损鉴[2018]212号医疗损害鉴定意见书结论，排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款。被鉴定人的1.护理期为60日2.营养期为60日，其中医疗过失参与度为轻微责任。”为此，原告支付鉴定费合计7,900元。
　　本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原、被告对上海市医学会出具的相关鉴定意见书均无异议。根据鉴定意见，本例属于对患者人身的医疗损害，本例医疗损害中医方的责任程度为轻微责任。故本院酌定被告承担20%的赔偿责任。
　　对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。被告对交通费3,045.50元、营养费2,400元、护理费2,400元、鉴定费7,900元金额无异议，本院予以确认。医疗费158,805.05元有单据为证，且因被告的医疗活动与原告再次手术存在一定的因果关系，故本院予以支持。住院伙食补助费1,650元，符合相关法律规定，本院予以支持。前述赔偿金额中医疗费158,805.05元、住院伙食补助费1,650元、交通费3,045.50元、营养费2,400元、护理费2,400元中的20%计33,660.11元应由被告支付。本案的鉴定费用7,900元，因被告医院的涉案诊疗行为确存在过错，故由此产生的鉴定费由被告承担，并酌定由被告支付原告律师费4,000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条规定，判决如下：
　　被告上海市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑某某各项费用失共计45,560.11元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费减半收取计2,300.68元，由原告郑某某负担800.68元，被告上海市第五人民医院负担1,500元。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
　　
　　

审判员：金  渊

书记员：王  晶