鄂州市医疗保险局、戴某卫生行政管理(卫生)二审行政判决书

上诉人（原审被告）鄂州市医疗保险局，住所地：鄂州市鄂城区滨湖路特1号。
法定代表人龚建中，该局局长。
委托代理人陈克力，该局副局长。
委托代理人廖伙舟，湖北本正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）戴某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住鄂州市鄂城区，
委托代理人董钊，湖北兆麟律师事务所律师。
原审第三人鄂州市大通人和职业介绍有限责任公司，住所地：鄂州市武昌大道西段。
法定代表人万兴田，该公司总经理。
委托代理人周少英、王凯，湖北众勤律师事务所律师。

上诉人鄂州市医疗保险局（以下简称市医保局）因戴某诉其社会保障行政给付一案，不服鄂州市鄂城区人民法院（2017）鄂0704行初25号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2017年10月17日公开开庭审理了本案。上诉人市医保局的法定代表人龚建中及其委托代理人陈克力、廖伙舟；被上诉人戴某及其委托代理人董钊；原审第三人鄂州市大通人和职业介绍有限责任公司（以下简称大通职业介绍公司）的委托代理人王凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定如下事实：原告戴某系第三人大通职业介绍公司职工，并参加工伤保险，被派遣到鄂钢公司工作。2010年4月14日，戴某下班途中被鄂钢公司厂内火车撞伤。2010年7月12日，经鄂州市劳动和社会保障局认定为工伤。戴某对鄂钢公司提起侵权民事诉讼，获赔1006767.59元。2017年1月4日，原告戴某向被告市医保局提出申请，要求支付工伤保险待遇2627753.38元。被告市医保局于2017年3月22日作出《关于对戴某要求核算工伤保险待遇的回复》（以下简称《回复》），主要内容为：戴某交通事故已赔偿1006767.98元，高于本次核算的工伤保险待遇726454.56元，依照鄂劳社函〔2005〕230号文件，本次工伤保险待遇申请不符合政策规定，工伤保险基金不予支付。
原审法院认为：根据法律法规规定，被告具有核定并支付本行政区域内职工工伤保险待遇的法定职责。原告戴某虽然通过侵权诉讼获得民事赔偿，但根据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》精神，以及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条、〔2006〕行他字第12号答复等规定，工伤保险待遇和民事侵权赔偿可以兼得，原告在侵权诉讼中获得民事赔偿，不影响其工伤保险待遇的支付。根据《湖北省工伤保险实施办法》（以下简称新《办法》）第五十三条规定：“本办法施行前已完成工伤认定的，本办法施行后发生的工伤保险待遇按照本办法执行。”虽然戴某的工伤认定在新《办法》施行前完成，但其工伤保险待遇的审核在新《办法》施行后，故应适用新《办法》第三十九条第二款“经办机构不得以工伤职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇”的规定。据此，被诉《回复》适用“补差”的规范性文件，属于适用法律错误，依法应予撤销。关于戴某要求核定并支付各项工伤保险待遇共计2625253.40元的请求，由于工伤保险待遇的相关项目、金额尚需被告进行审核，故工伤保险待遇具体数额不宜在本案中处理，可由被告依法重新核定并支付。第三人大通职业介绍公司提出从工伤保险基金中向其支付垫付款的请求，不属于本案审理范围，不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决：一、撤销被告市医保局2017年3月22日作出的《关于对戴某要求核算工伤保险待遇的回复》；二、责令被告市医保局在本判决生效后60日内对原告戴珏的工伤保险待遇申请重新作出行政行为。
二审经审理查明事实与一审认定一致。另查明，上诉人市医保局于2017年9月13日重新对被上诉人戴某申报的工伤保险待遇进行核定，数额为727714元。被上诉人戴某明确其对长下肢支具、导尿包核定有异议，对其他项目核定无异议。

本院认为，针对涉案焦点问题，本院作如下评判：
（一）关于本案审查内容。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六条规定：“人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。”该条规定的是全面审查原则，即指审查原告所诉行政行为的全部内容。本案被诉《回复》共有两项内容，一是核定戴某工伤保险待遇的具体数额；二是认为戴某获得的交通事故赔偿高于该核定的工伤保险待遇，决定不予支付工伤保险基金。诉讼中，被上诉人戴某明确其对长下肢支具、导尿包两个项目核定和不予支付工伤保险基金结论有异议，对其他项目核定无异议并明确不请求法院审查，故法院应对其有异议的行政行为进行审查。一审判决对上诉人市医保局核定长下肢支具、导尿包的行政行为内容未作处理，遗漏了审查内容，本院通过补充审查予以纠正。
（二）关于被上诉人戴某提出异议的两个核定内容。
1.对核定长下肢支具内容的审查。《工伤保险辅助器具配置管理办法》第二章规定了工伤职工配置辅助器具程序，并明确工伤保险基金不予支付相关情形。本案中，被上诉人戴某未经劳动能力鉴定委员会确认即自行购买长下肢支具，不符合辅助器具配置程序规定，且长下肢支具不在湖北省工伤保险辅助器具配置目录范围内，依法不符合工伤保险基金支付条件。上诉人市医保局决定对长下肢支具费用不予报销，事实根据和法律依据充分，并无不当。
2.对核定导尿包内容的审查。实践中，导尿包已被列入基本医疗保险支付费用目录，工伤保险待遇审核部分系参照该目录执行。导尿包是被上诉人戴某工伤治疗和康复所需用品，上诉人市医保局在实际可报销的情况下，对此项费用以“非工伤保险基金支付费用”为由不予报销，缺乏法律依据，本院不予支持。需要说明的是，上诉人市医保局在被诉《回复》中并未提及导尿包报销所需资料问题，其在诉讼中提出“导尿包报销需提供在医疗机构就医的发票、病历、医嘱”等观点，并非原行政行为内容，故本院不予采纳。
（三）关于被诉《回复》法律适用是否合法问题。
第一，从法律法规规定看。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；……”该条是工伤职工有权享受工伤保险待遇的基础性条款。该法第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”该条规定工伤保险基金先行支付后可以追偿的范围仅指医疗费用，不包括其他费用。可见，对于医疗费用，工伤职工只能享受一份赔偿，而对于医疗费用以外的其他费用，工伤职工在获得人身损害赔偿之后，仍可根据该法第三十六条第一款规定，享受工伤保险待遇。《工伤保险条例》第三十条第一款亦与上述法律规定一致，即明确了构成工伤可以享受工伤保险待遇，没有规定应当扣减第三人赔偿的部分。故法律和行政法规均未对工伤职工兼得人身损害赔偿和工伤保险待遇进行限制，这是因为，第三人造成人身损害的，应当承担私法领域的赔偿，而用人单位缴纳工伤保险费后，职工就有权享受工伤保险待遇，工伤保险基金不能因为第三人侵权而免除其支付工伤保险待遇的义务。因此，受伤职工有权根据人身损害和工伤保险的相关法律规定，分别主张权利。
第二，从司法解释规定看。2014年9月1日起施行的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”该规定对本案所涉问题进行了明确，即除医疗费用以外，受伤职工可以兼得人身损害赔偿和工伤保险待遇。上述司法解释是根据《社会保险法》和《工伤保险条例》制定，系对人民法院正确理解和适用法律作出的解释，而非对实体问题作出的新规定，其效力追溯到法律颁布施行的时间，故应当适用于本案。上诉人市医保局在核定工伤保险待遇时，应当结合司法解释规定，正确理解《社会保险法》和《工伤保险条例》立法精神，依法作出支付工伤保险基金的决定，其适用原湖北省劳动和社会保障厅鄂劳社函〔2005〕230号文件，作出工伤保险基金不予支付决定，属于适用法律、法规错误。原判对被诉《回复》予以撤销正确。
综上，上诉人市医保局提出的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律、法规正确，其对行政行为内容遗漏审查不影响判决结果的正确性。被诉《回复》撤销后，上诉人市医保局应当对被上诉人戴某的工伤保险待遇申请进行审核，依法重新作出行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费50元，由上诉人市医保局负担。
本判决为终审判决。

审判长　陈旗审判员蔡玉珍审判员陈林

法官助理刘霁萱 书记员刘胡铭