计划号码或运输号码：_________________
货物运到期限：_______________________
发站承运日期：_______年_____月_____日
发站 |
| 到站 （局） |
| 车种 车号 |
| 货车 标重 |
| 承运人／托运人 装车 | ||||||
托 运 人 | 名称 |
| 施封号码 |
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| 承运人／托运人 施封 | |||||||
住址 |
| 电话 |
| 铁路货车篷布号码 |
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收 货 人 | 名称 |
| 集装箱 号码 |
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住址 |
| 电话 |
| 经由 |
| 运价 里程 |
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货物 名称 | 件数
| 包装 | 货物重量（公斤） | 计费 重量 | 运价号 | 运价率
| 现 付 | |||||||
托运人确定 | 承运人确定 | 费别 | 金 额 | |||||||||||
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| 运费 |
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| 装费 |
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| 取送 车费 |
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| 过秤费 |
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合计 |
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记事 |
| 合计 |
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经办人（签字）：_________
附件
1．货物运输变更事项
受理站 | 电报号 | 变更 事项 | 运杂费收据号码 | |
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处日 理期 站戳 |
经办人盖章 | |||
2．关于记录事项
编制站 | 记录号 | 记录内容 |
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3．交接站日期（盖章）
1．
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| 3．
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| 5．
| 6．
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