陈卸花、张瑄等与上海长海医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：陈卸花，女，1937年8月1日出生，汉族，住浙江省兰溪市。
　　原告：张瑄，男，1957年8月13日出生，汉族，住浙江省兰溪市。
　　原告：张如娟，女，1960年9月28日出生，汉族，住浙江省兰溪市。
　　原告：张茹香，女，1963年7月1日出生，汉族，住浙江省兰溪市。
　　原告：张美娟，女，1968年11月14日出生，汉族，住浙江省兰溪市。
　　五原告共同委托诉讼代理人：许淼。
　　被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：张从昕，院长。
　　委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟诉被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张瑄及五原告共同委托诉讼代理人许淼，被告长海医院的委托诉讼代理人孙伦伦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费54,542.66元、住院伙食补助费3500元、护理费10500元、营养费3150元、死亡赔偿金312,980元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费30,000元、交通费5000元、住宿费5000元、被扶养人生活费16,108元、鉴定费3500元，以上费用要求被告承担全部赔偿责任。事实与理由：2015年11月30日，患者张寿棪因胆总管结石至被告医院住院。12月1日行ERCP手术，手术未成功。术后当日，患者出现腹痛、发热。术后第七日，患者已出现腹部鼓胀。被告均未及时处理。直到12月11日，医院对患者进行CT检查和穿刺置管引流，并告知家属患者腹部感染、病危。12月12日患者转入PICU，患者反复消化道出血和腹腔感染。1月4日患者抢救无效死亡。原告认为，被告医院未考虑患者的耐受度对其做ERCP手术。在手术不成功产生消化道出血、感染的情况下，被告仍不重视不给予积极治疗，最终导致患者死亡。此外，被告还存在病历作假的情形。综上，被告医院的诊疗行为有过错，与患者死亡存在因果关系，要求被告承担全部赔偿责任。另，患者张寿棪与原告陈卸花是夫妻关系，生育四个子女，即原告张瑄、张如娟、张茹香、张美娟。
　　被告长海医院辩称，不同意原告诉请。不同意医学会关于责任程度的鉴定意见，认为最多承担轻微责任。对原告主张的各项损失，意见如下：对医疗费中自费金额46,072.62元无异议，对外购药8470.04元不认可；对住院伙食补助费认可每天20元，计算35天；对护理费不认可，原告未提供相关证据；对营养费认可每天20元，计算35天；对死亡赔偿金标准由法院审核，认可计算5年；对精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费金额无异议；对交通费，酌情认可1000元；对住宿费不认可，原告未提供相关证据；对被抚养人生活费不认可，原告未提供相关证据。
　　经审理查明，2015年11月30日患者因上腹部痛入住被告医院急诊观察室，现病史：2月前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，向腰背部呈带状放射，伴恶心、呕吐，伴发热。至兰溪市人民医院就诊，诊断为急性胰腺炎，胆总管泥沙样结石，高血压病，脑梗塞，肾结石。经治疗腹痛较前好转。入院医方诊断：胆总管结石，高血压病3级(很高危组)。既往史：高血压病10年，血压最高209/110mmHg，自服药(尼群地平)控制血压在120-150/70-95mmHg。1986年行胃大部切除术，1992年行胆囊切除术。2003年发现肺结核(不详)。有脑梗塞病史。入院查体：36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压141/71mmHg。专科情况：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部正中可见长约10cm纵行手术疤痕，愈合可。无压痛、反跳痛，腹部无包块。查血包细胞3.99*109/L(参考值4.0-10*109/L)，中性粒细胞69.8%(参考值50-70%)，红细胞3.63*1012/L(参考值4-5.5*1012/L)，血红蛋白116g/L(参考值120-160g/L)；血淀粉酶86U/L(参考值：<120U/L)，肝肾功能基本正常。Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。辅检于兰溪市人民医院：2015-9-4胸腹部X提示支气管病变伴左上肺散在纤维增殖灶，右肺门影增大，腹部肠管局部积气，右中腹部见气液平面。超声提示胆总管下段胆泥淤积伴泥沙样结石可能伴胆道扩张，胆囊切除术后，肝囊肿，双肾多发结石。2015-9-5血淀粉酶5456U/L。2015-9-6心脏彩超提示主动脉硬化，左室舒张功能减退。上腹部及胸部CT提示胰腺形态、密度未见明显异常，肝内外胆管扩张，十二指肠降段憩室考虑。左上肺少许纤维增殖灶，两端胸腔少量积液，伴胸膜肥厚性改变。2015-9-8心电图提示窦性心动过缓。医方诊疗计划予奥硝唑及头孢噻肟抗感染、兰索拉唑护胃、谷胱苷肽等保肝，20%中长链脂肪乳加强营养支持，丙氨酰谷氨酰胺防止肠细菌易位等治疗。11月30日签署ERCP(逆行胆胰管造影术)诊疗知情同意书。2015年12月1日局麻下行ERCP术，以前视胃镜插入食管及残胃，见乳头旁一憩室；胆管深插管困难。术后诊断：胆管深插管未成，十二指肠憩室。患者术后诉上腹部疼痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为少量胃液。查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压143/70mmHg。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，中上腹部压痛无反跳痛，稍有肌卫，腹部无包块。急诊查血淀粉酶592U/L；呕吐物隐血++。12月2日术后第一天，仍有上腹痛，体温36.6℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压152/84mmHg。查体：腹平坦，柔软，中上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张。血常规白细胞7.63*109/L，中性粒细胞92.3%；急诊淀粉酶1934U/L。处理：停用脂肪乳，予多烯磷脂酰胆碱保肝，甲磺酸加贝酯抑制胰酶，氨基酸营养支持治疗。14：31查房记录＋报病重第一天记录患者诉上腹部痛较前加剧，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、寒战、发热等不适。体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。中上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部无包块；肠鸣音4次/分。上腹部CT提示肝内外胆管扩张，胰头周围及右侧结肠旁沟积液。考虑患者急性胰腺炎，可能出现ARDS、感染性休克、多脏器功能衰竭等情况，告知家属。治疗予停用生长抑素，予心电监护、置留胃管、胃肠减压；生大黄不保留灌肠，芒硝外敷改善胃肠胀气，乌司他丁抗炎，奥曲肽抑制胰酶分泌，羟乙基淀粉、乳酸林格液扩容补液，托拉塞米利尿等。12月3日查房，患者昨夜有发热38℃，仍有腹痛，予曲马多肌注后缓解。查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压141/76mmHg。腹平坦，中上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。肠鸣音4次/分。辅助检查血白细胞5.36*109/L，中性粒细胞87.5%；血淀粉酶784U/L。病情较前好转，继续抗感染治疗。12月5日患者诉腹痛较前明显好转，有发热，体温最高时38℃，无畏寒等。查血常规白细胞9.09*109/L，中性粒细胞90.2%；血钾2.9mmol/L(参考值3.5-5.5mmol/L)；予奥硝唑＋头孢匹胺抗感染及补钾治疗，密切观察病情变化。12月7日记录患者病情平稳，腹部症状较前明显缓解，已排便，停用芒硝外敷及不保留灌肠。12月8日患者主诉腹痛较前好转。予暂停留置胃管减压，存在低钾血症予枸橼酸钾溶液30ml(每日3次)鼻饲注入，另予静滴补钾治疗。查房记录血常规白细胞22.50*109/L，中性粒细胞80%.12月11日查房记录患者报病危，主诉腹痛较前明显加重，一般情况差。腹腔包裹性积液，行CT引导下腹腔穿刺术引流术，引出暗红色血性液体。查体：脉搏90次/分，体温36.8℃，呼吸20次/分，血压172/91mmHg。腹平坦，右上腹压痛明显，有反跳痛及肌紧张，拒按，可扪及包块。急请普外科、消化科会诊协助诊疗，辅助检查：胃引流管液：隐血试验++；血常规白细胞27.16*109/L，中性粒细胞96%，血红蛋白72g/L；血白蛋白21g/L，急诊淀粉酶226U/L，血糖10.6mmol/L。予输血治疗。向家属告知患者病情危重。12月12日腹部增强CT提示胰头周围及右侧结肠旁沟包裹性血性积液伴积气，十二指肠慢性穿孔可能；右肾周围反应性渗出；肝内外胆管扩张；双侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全。当日患者转入消化科治疗，诊断：ERCP术后胰腺炎，十二指肠穿孔伴腹腔感染，肝总管结石，高血压病3级(很高危组)，胃毕II式术后，胆囊切除术后。12月13日予替加环素及奥硝唑抗感染治疗，D-二聚体高，予血栓泵预防血栓形成，继续以静脉营养支持治疗。普外科会诊建议复查腹部CT，保持CT引流管通畅，复查引流管液，常规生化等。肝胆外科会诊意见，如保守治疗效果不佳，可考虑手术治疗，但风险极大，告知家属风险。报上级医生会诊意见，同意暂行治疗。12月16日穿刺液细菌提示大肠埃希菌，粪肠球菌。据药敏结果予亚胺培南抗感染。夜间行DSA检查未见明显出血灶，但仍有活动性出血，予尖吻蝮蛇血凝酶止血。12月18日行床边鼻胃镜下空肠营养管置入行肠内营养支持治疗，12月30日阶段小结记录患者腹腔出血及消化道出血较前稍好转，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。2016年1月3日腹腔引流管引流出墨绿色浑浊液，高热，考虑有肠瘘，腹腔感染加重，于1月4日0：40患者出现心跳骤停、氧饱和度测不出，即予心肺复苏等抢救，2：29宣布临床死亡。直接死亡原因：腹腔感染，ERCP术后胰腺炎，胆总管结石；根本死亡原因：ERCP术后胰腺炎导致腹腔感染，感染性休克，呼吸衰竭。
　　我院委托上海市长宁区医学会就长海医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市长宁区医学会出具沪长医损鉴[2017]013号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴资料，阅片，现场调查，专家组分析认为：1、诊断明确。根据患者入院病史、临床症状、体征及辅助检查，包括外院(兰溪市人民医院)检查结果，医方诊断“胆总管结石、高血压病3级(很高危)”正确。2、行ERCP术有指征。患者有胆总管结石，既往有黄疸、胆源性胰腺炎病史，医方予ERCP术检查及取石术合理，无不当。患者曾有胃毕II式手术史，但并非ERCP术禁忌症。术前履行告知并确认。3、医方在诊疗过程中存在过错：医方对ERCP术后并发症(急性胰腺炎，腹腔感染、穿孔、消化道出血)的严重性认识不足，观察不够及时，未予进一步CT检查。患者行ERCP术后急诊留观第8天，出现持续腹痛、发热、血象明显升高，直至术后11天，B超、CT检查发现严重腹腔感染征象、十二指肠慢性穿孔可能，才实施腹腔穿刺引流(引出脓臭性血性液体)及更换抗炎药，医方上述过错与患者最终病情加剧致死亡存在一定因果关系。4、疾病因素。本例患者既往有多项手术史(胃毕II式、胆囊、阑尾术后)，十二指肠乳头旁巨大憩室等不利因素，使ERCP插管未成功；且高龄，高血压3级(高危)病史、免疫力低下(带状疱疹)，与ERCP术后胰腺炎、消化道出血、感染等并发症预后不良密切相关。该患者十二指肠慢性穿孔的临床表现不够典型，也给医方诊治带来一定难度。5、根据送鉴材料，专家组认为该患者十二指肠慢性穿孔可能与十二指肠乳头憩室感染、胰腺炎相关，无证据表明穿孔与ERCP手术操作直接相关。综上所述，医方承担医疗损害的次要责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在对患者ERCP术后并发症的严重性认识不足，观察不够及时，未予进一步CT检查的医疗过错，与患者最终病情加剧致死亡存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者张寿棪的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
　　另查，患者张寿棪与原告陈卸花是夫妻关系，生育四个子女，即原告张瑄、张如娟、张茹香、张美娟。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市长宁区医学会的鉴定意见书，被告存在对患者ERCP术后并发症的严重性认识不足，观察不够及时，未予进一步CT检查等医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权，本院确认责任程度为30%。原告要求被告长海医院承担全部赔偿责任，被告仅愿意承担10%的赔偿责任，双方均没有事实和法律依据。原告仅凭病史记载的瑕疵认为被告病史作假依据不足，不予采信。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，凭据确认为54,542.66元。外购药确系治疗患者疾病所需，故对被告辩称不予采信；(二)住院伙食补助费，以每天20元为标准，计算35天；(三)护理费，以每月2420元为标准，计算35天；(四)营养费，以每天40元为标准，计算35天；(五)死亡赔偿金，原告主张并无不当，予以支持；(六)精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费，原、被告就数额达成一致意见，本院予以确认；(七)交通费，酌情认定2000元；(八)住宿费，原告未提供相应证据，不予支持；(九)被抚养人生活费，原告未提供陈卸花无收入证明，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
　　一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟医疗费16,362.8元；
　　二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟住院伙食补助费210元；
　　三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟护理费847元；
　　四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟营养费420元；
　　五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟死亡赔偿金93,894元；
　　六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟精神损害抚慰金15,000元；
　　七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟丧葬费9000元；
　　八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟交通费600元；
　　九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟鉴定费3500元；
　　十、驳回原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟其余诉讼请求。
　　未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费3800元，由原告陈卸花、张瑄、张如娟、张茹香、张美娟负担1900元，被告上海长海医院负担1900元。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：钱  娟

书记员：施韫赟