陈国英与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：陈国英，女，1961年5月14日出生，汉族，住浙江省宁波市。
　　委托诉讼代理人：俞立抗，上海俞立抗律师事务所律师。
　　被告：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，住所地上海市。
　　法定代表人：周嘉，院长。
　　委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
　　原告陈国英与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告陈国英的委托诉讼代理人俞立抗律师，被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称岳阳医院)的委托诉讼代理人沈涛律师到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
　　陈国英向本院提出诉讼请求：要求赔偿1、医疗费457,866.01元(含医药费395,879.62元、护理费333.5天45,685元、住宿费47天13,078元、住院用品费3,100.39元、复印费123元)；2、住院伙食补助费7,600元(岳阳医院2017年9月2日至2018年7月30日共计330天、南京医院2018年7月29日至2018年9月10日共计43天、南京医院2018年9月17日至2018年9月24日共计7天，按20元/日计算)；3、交通费6,634.5元；4、鉴定费4,400元；5、残疾赔偿金408,324元；6、精神损害抚慰金15,000元；7、误工费144,800元(3,200元/月计算14月，两次年终奖10万元)；8、营养费16,800元(1,200元/月计算14月)；9、护理费30,000元(2,500元/月计算12月)；10、律师代理费5万元。上述费用按40%赔偿。事实和理由：原告陈国英在2017年9月2日因上腹胀痛至被告岳阳医院就诊。原本原告的胆囊疾病通过内镜胰管插管、胰管支架置入便可治愈，经被告诊治，被三次开刀，胆囊切除、胃肠上下多次切接、腹部切口裂开伴感染长达一年，致使原告精神、肉体受到巨大痛苦，经济遭受重大损失。原告认为完全由于被告的医疗事故造成对原告的人身损害，故起诉法院要求赔偿。
　　原告为证明自己主张，提供证据：病史记录、医药费收据、出院记录、护理费、住宿费、住院用品费、复印费等发票、交通费收据、鉴定费发票、上海市居住证、营业执照、纳税清单、劳务协议、记账凭据、聘请律师合同、律师费发票。
　　岳阳医院辩称，诊疗过程详见鉴定意见书，同意静安区医学会的鉴定结论。对住院伙食补助费无异议；交通费不能确定是否治疗需要；鉴定费无异议；残疾赔偿金原告应提供在本市生活工作的证据；精神损害抚慰金无异议；误工费按2,480元/月计算14个月；营养费按900元/月计算14个月；护理费重复主张；不同意承担律师费。上述费用按次要责任30%赔偿。
　　被告提供证据：原告住院病史。
　　本院经审理认定事实如下：据住院病史记载：2017年9月2日患者因右上腹胀痛2月余,加重1天收入医方普外科,既往有胆囊炎,胆结石病史。入院前急诊上腹部CT示肝左内叶小略低密度影,建议结合增强检查。胆总管下端十二指肠入口处可疑稍高密度结节,建议ERCP(内镜逆行胰胆管造影术)检查。9月5日签署ERCP手术知情同意书,9月6日13：38静脉麻醉下行ERCP术,术中于十二指肠降段内侧找到主乳头,切开刀带导丝插入进入胰管,导丝留置,经胰管向胆管方向切开后,切开刀带导丝反复插管无法进入胆管,患者肠道蠕动明显,经用654-2无法抑制蠕动,放弃进一步插管,导丝引导下置入5F×5cm胰管支架。9月6日19：18记录,患者ERCP术后,下午5时许家属诉患者腹胀腹痛明显,查上腹部CT示胰管支架置入术后,腹腔内大量游离气体。考虑消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎、予急诊剖腹探查术,术中探查患者右侧腹腔及肝脏周围见少量胆汁性渗出。右侧后腹膜及侧腹膜后方积气积液,量较大。大网膜趋化聚集于右侧升结肠及肝区处。胃及横结肠未见明显异常、胰腺包膜略水肿,未见明显出血坏死表现,胆囊三角略肿胀。吸尽后腹膜渗液,探查见十二指肠降部近乳头处有少量脓苔附着,十二指肠质壁质脆、水肿明显,可及破损约直径0.5cm,内见胆汁样液渗出。周围见酱油色浆液性粘稠渗液。遂行胃空肠吻合R-y吻合术+胆囊切除术+胆总管T管引流术。术后予以禁食、抗炎、止血、制酸、抑制胰液胆汁分泌等治疗,密切观察患者生命体征及腹部伤口渗血渗出情况。9月25日查房记录今日伤口有黄色液体渗出,予敝开(伤口),利凡诺纱布引流,加强换药。10月23日查房记录,患者目前虽能进食,但腹腔引流液量偏多,切口虽每日换药,但愈合状况不满意,不排除仍有消化道漏可能,拟行胃镜检查+切口清创术。10月24日胃镜报告慢性充血渗出性一萎缩性全胃炎,胃窦为主(轻度),十二指肠降部溃疡(A1);10月25日手术记录,胃镜检查见胃残端切割闭合口处可及瘘,瘘口大小约2cm×2cm×1cm,胃镜下可及左侧腹腔引流管,右侧腹腔胸引管分别经过瘘口。未及胃肠吻合口异常,在胃镜下置入空肠营养管于空肠,置入过程顺利。腹部切口行清创缝合,并置入切口引流管一根引流。术后禁食、抗感染,止血,制酸等补液支持治疗。12月10日患者体温最高38℃,腹部疼痛缓解,予以帕珠沙星抗感染对症治疗。患者体温无明显下降,12月18日记录患者目前切口感染考虑有消化道漏存在,向家属交代病情,拟行剖腹探查术。12月20日全麻下行肠粘连松解术+胃空肠吻合术,术后继续抗感染,肠外营养等支持治疗。2018年1月30日阶段小结记录患者切口处仍有感染,腹腔引流每日仍有一定引流量。2月13日行腹壁伤口缝合清创术+腹壁窦道闭合术。3月6日行胃修补术+胃镜下吻合口瘘夹闭术。3月21日行胃修补术。7月30日患者转院。7月29日患者转入外院住院,于8月23日行剖腹探查+腹腔粘连松解术,胃空吻合口痿修补重建,腹腔双套管冲洗引流。9月10日出院。9月17日因营养不良再次住院行肠内营养支持。9月24日出院。2019年7月4日外院B超示肝囊肿,肝左叶钙化灶;胆囊已切除;胰腺,牌脏未见异常。转铁蛋白1.65g/L(参考值2.00-4.00g/L),不饱和铁9.8mol/L(参考值33.8-48.6mol/L);铁蛋白>2000g/m1(参考值4.63-204g/m1);总蛋白72g/L(参考值66-87g/L);白蛋白49g/L(参考值35-52g/L);白蛋白/球蛋白2.2(参考值1.5-2.5)。据门诊病史记载：患者既往有AS(强直性脊柱炎)病史,长期服用中草药治疗。现原告以被告存在医疗过错，并与目前身体损害状况存在因果关系为由，诉至本院，要求判如所请。
　　审理中，应原告申请，本院委托上海市静安区医学会就被告岳阳医院在对陈国英的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害,若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。2019年8月27日，上海市静安区医学会出具沪静医损鉴[2019]021号鉴定意见书。分析说明：1.依据患者既往有胆囊炎,胆结石病史。本次发病因右上腹胀痛2月余,加重1天收入院。结合入院前急诊上腹部CT示肝左内叶小略低密度影,胆总管下端十二指肠入口处可疑稍高密度结节。医方术前考虑胆总管结石行ERCP有手术指征,术前医方对手术的风险和可能的并发症有书面告知,患方签字同意手术。2.患者ERCP术后出现腹胀,查上腹部CT提示腹腔内大量游离气体。考虑消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎,医方予以急诊行剖腹探查,并予以胃空肠吻合R-y吻合术+胆囊切除术+胆总管T管引流术符合诊疗常规。后续根据病情变化,多次手术治疗不违反诊疗规范。3.患者ERCP术后出现消化道穿孔与医方的手术操作存在因果关系。但ERCP为内镜手术,为侵入性操作,手术本身有一定的风险。又因个体差异,故在目前医学条件下,消化道穿孔不可完全避免。4.据患者门急诊就医记录册记载,患者既往有长期自身性免疫疾病病史(AS),长期口服中药治疗,故医方在病史及术前评估方面存在对患者愈合能力评估不足的欠缺,与患者后续多次手术,半胃切除(鉴定会上陈述答辩)存在因果关系,故医方承担次要责任。患者半胃切除,定为三级丙等医疗损害,对应XXX伤残。鉴定意见为：1.本例属于对患者陈国英人身的医疗损害。2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院在医疗活动中存在术前病情评估不足的欠缺,与患者陈国英ERCP术后消化道穿孔,多次手术,半胃切除的人身损害结果存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者陈国英人身医疗损害等级为三级丙等,对应XXX伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。此后，本院委托上海市医学会对陈国英医疗损害后的休息期、营养期、护理期进行评估。2019年11月6日上海市医学会出具沪医三期鉴(2019)054号三期鉴定意见书。鉴定意见为：休息期为14个月、护理期为12个月、营养期为14个月。
　　审理中，原告要求对诉讼请求医疗费项目中包含的医药费、护理费、住宿费、住院用品费、复印费予以细分为各项诉讼请求。
　　以上事实，有原、被告提供的书面材料，沪静医损鉴[2019]021号医疗损害鉴定意见书、沪医三期鉴(2019)054号医疗损害三期鉴定意见书，双方当事人陈述等为证，本院予以确认。
　　本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经医学会进行了医疗损害鉴定及“三期”鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为对等责任，并明确了“三期”的期限，上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了被告对原告诊疗过程中存在的医疗过错、过失行为，具有证明力，本院依法采纳上海市静安区医学会鉴定意见作为本案定责的依据，酌情由被告按30%比例承担赔偿责任。
　　关于本案损害赔偿范围的确定：1、关于医疗费，根据票据确定395,879.62元；2、住院伙食补助费，确认住院380天，按20元/天计算为7,600元；3、护工费与护理费系同一性质费用，本院根据护理费发票确认住院333.5天护理费45,685元，根据鉴定意见其余31.5天按50元/天计算为1,575元，共计47,260元；4、原告损害构成XXX伤残，其长期在本市生活、工作，残疾赔偿金408,204元；5、原告的损伤确实对其精神造成伤害，确定精神损害抚慰金15,000元；6、交通费酌情确定1,000元；7、律师费酌情确定7,000元；8、营养费按40元/天计算420天为16,800元；9、鉴定费4,400元；10、住宿费60元/天计算47天为2,820元；11、住院用品费3,100.39元；12、复印费123元；13、原告已经退休，其证据未能体现实际减少收入，按2,480元/月计算14个月，误工费为34,720元。上述费用除鉴定费、律师费外均按30%计算，鉴定费、律师费不再打折。
　　综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：
　　一、被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告陈国英医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、误工费、住宿费、住院用品费、复印费共计279,752.1元；
　　二、被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告陈国英鉴定费、律师费共计11,400元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费5,667.28元，减半收取2,833.64元，由被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：周剑鸣

书记员：张律涵