陈宏珊与中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告陈宏珊，居民。
委托代理人王雪楠，江苏薛志娟律师事务所律师。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司。
负责人熊力，该公司经理。
委托代理人周磊光，该公司员工。
委托代理人刘发斌，江苏择善律师事务所律师。

原告陈宏珊与被告中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司（以下至判决主文前简称“太平洋财保广州分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月17日受理后，依法由代理审判员姜海凤独任审判，于2016年5月25日、7月5日公开开庭进行了审理，原告陈宏珊的委托代理人王雪楠、被告太平洋财保广州分公司的委托代理人刘发斌两次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈宏珊诉称：射阳县合德镇星月制冷设备维修部于2014年5月26日为维修部的6名员工（陈宏珊、何建兵、郭海峰、季友山、杜德才、刘以亭）在太平洋财保广州分公司投保了团体人身意外伤害险（13版）及相关附加险，保险期间自2014年6月1日至2015年6月1日。2014年6月30日，陈宏珊在工作期间，意外从高空坠落受伤，先后在射阳县中医院、盐城市第一人民医院治疗，经诊断为右股骨颈骨折等。2016年3月3日在盐城市第一人民医院做了二次手术，住院7天，又用去医疗费17968.31元。
保险事故发生后，经盐城市射阳县人民医院司法鉴定所鉴定，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013）版伤残评定标准》第7.3条及第7.5条之规定，被鉴定人两处十级伤残。根据团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条第二项的规定，可晋升一级，按九级计算。因此，根据保险合同中的人身保险伤残评定标准，太平洋财保广州分公司应向原告支付意外伤害50万元×20%即人民币10万元的保险金。另陈宏珊二次手术住院7天，用去医疗费17968.31元，根据保险合同约定，太平洋财保广州分公司应支付保险金共计18668.31元。陈宏珊就上述保险金曾多次主张，但太平洋财保广州分公司均无回应，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求太平洋财保广州分公司支付人身意外伤害保险金10万元、意外伤害住院津贴700元、医疗费用17968.31元，合计118668.31元；诉讼费由太平洋财保广州分公司承担。
太平洋财保广州分公司辩称：1、根据《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》，主保险合同与本保险合同相抵触的，应以本保险合同为准，故陈宏珊的残疾保险金应以《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》处理。陈宏珊按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为八级，按《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》残疾程度与保险金给付比例表对应的残疾保险金给付比例为7.5%，我司已按残疾保险金额50万元×7.5%=37500元支付给陈宏珊残疾保险金，其再以主保险合同《团体人身意外险（2013）版条款》要求人身意外伤害保险金（实质是残疾保险金）10万元没有依据。并且这一组保险是一个组合，陈宏珊主张两个残疾赔偿金是明显不符合该保险的本意，已经按照附加险赔偿就不应该按主险赔偿，即使法院认定我司赔偿不当，也只能选择一个残疾赔偿金进行理赔。2、陈宏珊无权再要求支付意外伤害住院津贴700元和医疗费17968.31元。《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条第一项，保险人对每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例给付，住院治疗者最长至意外发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。陈宏珊2014年6月30日受伤至同年7月22日住院期间住院津贴和医疗费已经理赔支付，陈宏珊2016年3月1日住院取内固定时已经超过意外伤害发生之日起第一百八十日止的医疗费用保险金计算期间（残疾赔偿金也是按意外伤害发生之日起第一百八十日止的身体情况评定残疾等级），且该次住院也不在保险期间内，故不应支付该次意外伤害住院津贴和医疗费保险金。
经审理查明：陈宏珊系射阳县合德镇星月制冷设备维修部员工，在陈宏珊工作期间的2014年5月29日，射阳县合德镇星月制冷设备维修部为其投保团体人身意外伤害保险（2013版）一份，包括附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险，保险期间自2014年6月1日至2015年6月1日。2014年6月30日，陈宏珊在工作过程中，因意外造成人身伤害，先后在射阳县中医院、盐城市第一人民医院住院治疗。又于2016年3月1日入盐城市第一人民医院住院行取内固定术，住院7天，花去医疗费17793.81元。2015年2月5日，陈宏珊至射阳县人民医院司法鉴定所进行人身保险伤残等级及工伤伤残等级鉴定，射阳县人民医院司法鉴定所于2015年2月9日分别作出盐射医司鉴所【2015】临鉴字第29号、盐射医司鉴所【2015】临鉴字第30号，鉴定意见分别为“被鉴定人陈宏珊因右桡骨远端骨折，骨折线累及关节面遗留右手腕关节功能部分丧失构成保险10级伤残；因右股骨颈骨折，遗留右髋关节功能部分丧失构成保险10级伤残。综合评定为保险9级伤残”、“被鉴定人陈宏珊因右桡骨远端骨折、右舟状骨骨折、右月骨脱位，行切开复位内固定术构成工伤九级伤残；因右股骨颈骨折，行切开复位内固定术构成工伤九级伤残；其次五处工伤十级伤残。综合评定为工伤八级伤残”。在工伤理赔中，太平洋财保广州分公司按照附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）赔偿陈宏珊保险金37500元及第一次治疗费用42967.95元。嗣后，双方就保险理赔问题，经多次协商未果，陈宏珊遂起诉来院，要求判如所请。
另查明：中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条第二款第二项规定：“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，其首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定”，其所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款列明的残疾等级程度为一级至十级，并列明了相应的给付比例。附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第三条规定：“除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人”，第五条第一款规定：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止”，人身保险保险单中载明：意外医疗保障为每人每次事故扣除100免赔额后按100%比例给付。附加意外伤害住院津贴保险条款第六条第二款规定：“住院日津贴金额、单次给付天数、累计给付天数投保时由保险双方约定，并在保险单中载明。单次给付天数最高不超过90天，累计给付天数最高不超过180天。保险金额一经确定，中途不得变更”，人身保险保险单中载明：意外住院津贴保障为每人每次事故免赔0.00天。
还查明：每人意外伤害保险金额为50万元，附加意外伤害住院津贴保险金额为100元/天，附加意外伤害医疗保险金额为15万元，附加法定伤残鉴定标准保险金额为50万元。射阳县合德镇星月制冷设备维修部累计缴纳的保费为团体人身意外伤害保险1156.14元、附加意外医疗709.44元，附加意外住院津贴24.42元，合计1890元。
上述事实，有保单1份，被保险人清单1份，保险条款4份，第一次住院治疗医疗资料一组，第二次住院治疗医疗费发票1张、费用清单若干、出院记录1份、疾病诊疗证明1份，射阳县人民医院司法鉴定所鉴定意见书2份，射阳县合德镇星月制冷设备维修部的证明1份，投保单1份等书证及到庭原、被告双方当庭陈述在卷佐证。

本院认为：原、被告之间的保险合同依法成立，且合法、有效。合同签订后，双方均应严格履行合同确认的义务。
关于附加法定伤残鉴定标准保险与人身意外伤害保险的关系问题。本院认为，二者系补充关系，非并列关系。理由如下：第一，附加法定伤残鉴定标准保险在性质上属于附加险，并非独立险种；第二，从保险范围上来看，前者系对后者的补充。人身意外伤害保险对残疾进行了明确分类和分级，附加法定伤残鉴定标准保险的范围为伤残第一级到第十级，前者比后者的保险范围更大，系对主险保险范围不足的弥补；第三，从保费金额上看，二者非并列关系。意外伤害保险的保险费为1156.14元，而附加法定伤残鉴定标准保险的保险费为0元。如果二者系并列关系的话，因后者保险范围更大、更全面，其保险费也应该更高。而实际上，后者的保险费远远低于主险的保费。这也说明，二者并非并列关系，前者系对后者的补充，主要作用为弥补主险保险范围的局限性。故本院对太平洋财保广州分公司认为二者是一个组合，陈宏珊主张两个残疾赔偿金是明显不符合该保险的本意，只能选择一个残疾赔偿金进行理赔的抗辩意见予以采纳，对陈宏珊要求按并列关系重复计算的诉讼请求不予支持。
关于本案人身意外伤害保险金的计算问题。由于附加法定伤残鉴定标准保险与人身意外伤害保险系补充关系，非并列关系，因此，只能选择其中之一进行计算，不能兼得。太平洋财保广州分公司认为附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款中约定“主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准”的理解主要就是残疾保险金，被保险人如果主张按照工伤标准或者交通事故标准要求残疾赔偿金，那么就应该按附加险的残疾赔偿标准进行赔偿，不能再要求按照主险合同标准进行赔偿，在本案中，陈宏珊提供的工伤八级材料申请，保险人就根据附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款中八级所对应的标准进行了赔偿。本院认为，本案残疾赔偿金给付比例应按团体人身意外伤害保险（2013版）的20%给付，理由如下：陈宏珊的人身保险伤残等级经盐射医司鉴所【2015】临鉴字第29号鉴定意见书认定为两处保险10级伤残，综合评定为保险9级伤残。陈宏珊的伤残符合团体人身意外伤害保险（2013版）条款及人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定，诉讼中，陈宏珊也要求按主险合同中约定的20%给付比例给付保险金，因此，太平洋财保广州分公司应按主险规定对陈宏珊进行赔偿。虽然陈宏珊所受到的意外伤害，经工伤鉴定构成八级伤残等级，且附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款中约定的八级伤残等级对应的保险金给付比例为7.5%，但陈宏珊在诉讼中并未请求按此比例给付保险金；同时，附加险是相对于主险而言的，是附加在主险合同下的附加合同，它的存在是以主险存在为前提。附加险的作用是对主险形成一个比较全面的保障，附加险是相对主险的保障而言，它增加了保障的额度，该附加险保险合同的条款，并不是对主险合同条款的补充和限制。因为，当事人在投保主险时，并不一定需要投保附加险，当事人可以选择投保附加险，也可以选择不投保附加险。且从投保单来看，射阳县合德镇星月制冷设备维修部最初并未投保附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），而人身保险保险单中有此保险，该保险也未收取保费，故若以保险人附赠之保险减轻其保险责任也不符合投保人投保之本意。如若依保险人对该保险条款中“主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准”之解释，则有免除保险人主险保险责任之意，而对此条款，保险人并未作出足以引起投保人注意的提示，该条款在字体、大小等与其他条款无异。故太平洋财保广州分公司抗辩陈宏珊向其理赔时，其已按附加法定伤残鉴定标准保险（2013）条款进行了赔付，不应再按主险进行赔偿的意见，本院不予采纳，但太平洋财保广州分公司已经赔偿的37500元残疾保险金依法进行扣减。
关于附加意外伤害医疗保险金及附加意外伤害住院津贴问题。一、附加意外伤害医疗保险金。关于免赔额，根据保险条款，本院确认为100元。关于免赔额后的赔付比例问题，根据保险单，本院确认为100%。太平洋财保广州分公司认为根据附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条第一项明确约定了住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，所以陈宏珊2016年住院的费用不应当进行理赔。本院认为，陈宏珊第二次入院取内固定的治疗过程属于因同一意外伤害导致骨折治疗过程的一部分，与第一阶段密不可分，两次入院治疗时间较长是由于骨骼愈合速度较慢的特点，而非陈宏珊不及时入院治疗，因此，不能认为陈宏珊第二次入院取内固定的治疗超过期间，太平洋财保广州分公司应予以赔偿，陈宏珊在向太平洋财保广州分公司进行第一次医疗费理赔时，太平洋财保广州分公司已将100元免赔额扣除，故在本案中不再扣除。对于陈宏珊主张的2016年1月11日的两张合计174.5元的票据，因无其他证据相佐证，本院不予认定。二、附加意外伤害住院津贴。陈宏珊住院7天，太平洋财保广州分公司应根据保险单中附加意外伤害住院津贴保险100元/天的标准予以赔偿。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条的规定，判决如下：

一、中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付陈宏珊人身意外伤害保险金62500元、附加意外伤害医疗保险金17793.81元、附加意外伤害住院津贴700元，合计80993.81元；
二、驳回陈宏珊的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如未按本判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于本判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算。
案件受理费2673元，减半收取1336.5元，由陈宏珊负担424元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担912.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院（户名：盐城市财政局非税收入汇缴专户，开户行：盐城市农行中汇支行，账号：40×××21）预交上诉案件受理费。

代理审判员　　姜海凤

书记员：周尔松 附录法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。