陈宽福与平安养老保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：陈宽福，男，1972年8月10日生，汉族，住安徽省。
　　委托诉讼代理人：徐荣，上海嘉富诚律师事务所律师。
　　被告：平安养老保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。
　　负责人：于洋，总经理。
　　委托诉讼代理人：刘敏，女。
　　原告陈宽福诉被告平安养老保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年9月3日立案后，依法适用简易程序，并于2018年11月23日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人徐荣、被告委托诉讼代理人刘敏到庭参加诉讼。双方于2018年11月23日申请庭外和解，时间为1个月。本案现已审理终结。
　　原告陈宽福向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔金差额人民币18,165.84元(以下币种同)。事实与理由：原告工作单位为案外人上海象真商贸有限公司(以下简称“象真公司”)。案外人象真公司作为投保人，以团体人身保险的形式为包括原告在内的员工向被告购买了团体人身保险，保单号为GPXXXXXXXXXXXXXX，保险期间自2017年4月12日起至2018年4月11日止。根据该份保单，原告作为被保险人享有3万元意外医疗费用的保障及住院每日150元现金补贴等各项权益。原告在工作中于2017年9月8日不慎发生意外，导致左双踝骨折。受伤后原告即至上海市第六人民医院进行治疗，于2017年9月13日出院，住院时间为5.5天，合计产生医疗费57,518.36元。后原告向被告进行保险理赔，但被告仅向原告理赔了附加意外医疗保险金12,185.22元，住院现金补贴473.94元，两项合计12,659.16元，对其余款项被告以属于非医保用药为由未进行理赔，住院现金补贴也未依约完全支付。原告认为，根据医疗机构出具的相关发票及用药清单，其本次意外伤害所产生的医疗费用，仅455.89元属于非医保范围，其余为医保范围。按照附加意外医疗保险合同约定，限额为30,000元，故被告还应偿付原告意外医疗保险17,814.78元，住院补贴每天应为150元，5.5天为825元，被告还应支付住院补贴351.06元，两项合计，被告还应偿付原告保险金18,165.84元。故原告向法院提起本案诉讼。
　　被告平安养老保险股份有限公司上海分公司对原告主张的双方之间为保险合同关系、保险期间、保险事故、发生的医疗费用金额等事实没有异议，但辩称其是依据保险合同的约定，在扣除本市医保规定的自费部分(全额自费36,196.39元、部分自费110.66元)之后，再乘以实收保险费与应收保险费的比例即270与470的比例来计算。而此比例是因原告登记的职业为四类技工，相应保费为270元，而出险时原告从事的职业是五类焊工，相应保费为470元，故按约如此计付了保险金12,659.16元。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的原告提供的保险保单及条款予以认定并在卷佐证。对当事人无异议的事实，本院予以确认。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提供的医疗费发票、出院小结、《人身险理赔收据》、被告提供的沪医保办(2009)102号《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本保险支付标准和有关事实的通知》及附件、保险事故询问笔录等证据，鉴于对方当事人对真实性没有异议，故本院对真实性均予以认定。
　　经审理查明，案外人象真公司为员工购买的团体人身保险，其保险项目为新经济型B，包括附加意外医疗(P0512)3份，每份保额为10,000元，合计为30,000元，15份附加现金补贴(P0610)，住院现金补贴每天每份为10元，合计每天为150元等。原告本次事故共发生医疗费57,518.36元，其中住院医疗费为56,267.71元，门急诊费1,250.65元。原告住院结账时上海交通大学附属第六人民医院出具的《病人费用小项统计》表载明，金额合计为56,267.71元，自费金额载明为38.50元。其中植入材料器械类中包括胫腓骨解剖型锁定钛板系统、4.0mm自攻自钻空心钉407等四项，金额合计为42,335.60元。骨牵引针费用为3,175.20元，列在一般医用材料类中。相应医疗住院收费票据载明，住院天数为5.5天，医保类型为“住院全费(外地)”,住院医疗费用为56,267.71元，原告全部现金支付。原告提供的七份医疗门(急诊)收费票据载明的诊查费、西药费、检查费合计为1,250.65元，也均为现金支付。根据被告出具的《人身险理赔收据》，被告已赔附意外医疗保险金12,185.22元，计算方式为(57,518.36-36,196.39-110.66)*270/470。其中36,196.39元为全额自费部分，包括超标材料(胫腓骨解剖型锁定钛板系统、4.0mm自攻自钻空心钉407、骨牵引针)35,510元，超标床位费82.50元、伙食费159.70元，2018年9月8日的超标诊查费自费10元，2017年10月6日的超标诊查费自费16元，2017年9月9日的全额自费417.39元。其中110.66元为部分自费的费用，包括2017年9月8日的利伐沙班、七叶皂苷、康复新液等10%的自负部分费用计110.66元。270/470为实收保险费与应收保险费的比例。银杏叶注射制剂20%的自负部分51.14元，被告虽然在账单信息中列出，但在赔付明细中未扣除。被告已赔付住院现金补贴473.94元，计算方式为150*5.5*270/470,其中150元为每天的现金补贴标准，5.5为住院天数，270/470的含义同上。
　　另查明，涉案《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》(平保养发[2010]123号)第十六条约定，“被保险人变更职业或工种时,投保人应于10日内以书面形式通知本公司……被保险人所变更的职业或工种,依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司,且发生保险事故的,本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金”，第二十二条释义部分约定“【医疗费用】指符合当地社会基本医疗保险支付范围(不包括自费和部分自费项目及药品)规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。”被告提供的沪医保办(2009)102号《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本保险支付标准和有关事实的通知》载明“脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付为每一次10,000元……最高支付标准以上的费用本市医疗保险不予以支付。”
　　本院认为，涉案保险合同关系合法有效，双方当事人应当按照保险合同的约定履行自己的义务。原告因保险事故产生的医疗费损失，其作为涉案保险合同的被保险人有权向作为保险人的被告主张保险金。涉案保险合同有关条款对医疗费用作出了说明，是指符合当地社会基本医疗保险支付范围规定的医疗费用，不包括自费和部分自费项目及药品。本案的争议焦点之一是原告的医疗费中哪些费用应由原告自己承担。现双方对于收费票据载明的住院医疗费用中38.50元及门急诊产生的医疗费用417.39元相对应的项目，为自费项目，相应费用为自费，没有异议，故本院对此予以确认。对于其余部分费用，原告根据收费票据、《病人费用小项统计》等为据认为均不属于自费部分。而被告则表示因原告为非本市参保人员，有关票据非自费部分未全部列明，故认为其余部分许多项目仍为自费费用，对原告的上述意见不予认可。鉴于原告为非本市社会医疗保险的参保人员，故不能依据票据中的记载来确定哪些费用为本市医疗保险支付范围，哪些不是，而应依本市对医疗保险医疗服务项目支付范围及标准的规定来确定。依据(2009)102号《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本保险支付标准和有关事实的通知》的有关规定，脊柱以外其他部位的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次10,000元，最高支付标准以上费用基本医疗保险不予以支付。涉案《病人费用小项统计》载明，植入材料器械类包含胫腓骨解剖型锁定钛板系统、4.0mm自攻自钻空心钉等四个项目，骨牵引针包含在一般医用材料类中，故被告将骨牵引针费用列为植入性材料医疗费用没有理由。据此，植入材料费用中10,000元属本市基本医疗保险支付范围，剩余32,335.60元为原告自负部分。被告在《人身险理赔收据》中认定的其他属于原告应自己承担的医疗费用部分，符合本市医疗保险医疗服务项目支付范围及标准等有关规定，故本院予以确认。据上，意外医疗保险金支付范围的计算方式为本次医疗费用总金额57,518.36元，减去全额自费33,059.69元(32,335.60元+82.50元+159.70元+10元+16元+417.39元+38.50元)，再减去部分自费161.80元(110.66元+51.14元)，结果为24,296.87元。住院现金补贴支付范围的计算方式仍为150元乘以5.5天，结果为825元。本案的争议焦点之二是对原告非自费部分，是否应按实收保险费270元与应收保险费470元的比例来计算给付保险金。被告如答辩意见认为应按270/470的比例给付，原告则表示投保人已如实告知原告的工作为对租赁设备进行整理、适当维修，具体投保操作由被告人员办理，原告并不知晓被告的具体职业分类，不同意被告按270/470的比例来计算保险金。鉴于团险职业分类表由被告内部自己划分确定，而被告未提供其已将此职业分类的内容告知过原告的证据，且在保险单中也未列明原告为四类职业，被告提供的网页截屏打印件也无法达到其证明目的，故本院对被告认为应以270/470的比例来计算给付保险金的意见，因无事实依据，不予采纳。
　　综上所述，被告应支付的意外医疗保险金为24,296.87元，住院现金补贴825元，合计25,121.87元。被告已支付12,659.16元，故本院对原告的诉讼请求支持12,462.71元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：
　　被告平安养老保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内偿付原告陈宽福保险金12,462.71元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费254元，减半收取计127元，由原告陈宽福负担40元，被告平安养老保险股份有限公司上海分公司负担87元。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
　　

审判员：沈秋锋

书记员：刘旭斌