陈晓威与中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司、左大柱机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司。住所地：枝江市迎宾大道106号。
负责人：李祖新，该公司经理。
委托诉讼代理人：陈志，湖北骁阳律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王作新，湖北骁阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈晓威，男，1988年9月9日出生，汉族，个体装修，住枝江市。
委托诉讼代理人：陈华琴，枝江市马家店法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：左大柱，男，1963年7月12日，汉族，住枝江市。
委托诉讼代理人：李建民，枝江市马家店法律服务所法律工作者。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司（以下简称人保财险枝江市公司）因与被上诉人陈晓威、左大柱机动车交通事故责任纠纷一案，不服枝江市人民法院（2016）鄂0583民初517号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
人保财险枝江支公司上诉请求：1、撤销原判，改判为陈晓威的医疗费中属国家基本医疗保险范围外的医药费13390.89元，由左大柱承担。2、二审诉讼费用由陈晓威、左大柱负担。事实和理由：1、依照法律和保险条款的规定，人保财险枝江支公司对陈晓威的自费医药费应当免于赔偿。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件司法解释》第16条第2款之规定：“商业保险赔偿由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿”。人保财险枝江支公司一审提交的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第27条第2款之规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。同时，根据宜昌市中级人民法院［宜市中法（2015）122号］文件第5条之规定，保险公司已经在被保险人投保时对其履行了自费医疗费免赔的明确说明的，法院应当支持保险公司的免赔主张。2、人保财险枝江支公司在一审庭审中列举的证据能够证实，对自费医药费免赔的内容已经依法履行了明确说明的义务，一审法院认为人保财险枝江支公司没有履行明确说明义务是错误的。人保财险枝江支公司在一审庭审中提交了左大柱签名的商业三者险投保单和“客户权益保险确认书”，且提供了医疗费审核表，载明陈晓威的自费用药金额为13390.89元，由此，能够证明人保财险枝江支公司对自费医药费免赔的内容已经依法履行了明确说明的义务。一审法院认为人保财险枝江支公司在事故后没有向陈晓威及医疗机构进行专门提示说明，是没有履行说明义务，故不予支持人保财险枝江支公司的主张。该观点是错误的，陈晓威及医疗机构均不是保险合同的主体，即不是投保人，不受保险合同的约束，保险公司没有义务对保险合同以外的第三方就保险合同的免责内容作明确说明，否则，违反了合同的相对性的原则。因此请求二审法院予以更正。
陈晓威辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。理由是：投保人在保险公司购买保险时，保险公司对投保人没有履行告知义务，当时购买保险时，告知投保人是全额赔付，对投保人而言不理解什么是医保外用药。事故发生之后，保险公司到医院找受害人即陈晓威了解情况时，也没有履行告知义务，没有对其说明哪些费用是可以报销的，哪些费用保险公司是要求核减的，即投保过程中以及事故发生之后的调查过程中，保险公司对保险人和受害人均没有履行告知义务，因此一审判决医疗费不予核减，应该由保险公司承担是正确的。
左大柱辩称，1、一审法院对于本案的认定事实清楚，适用法律完全正确，从而作出了公正、客观的判决，请求二审法院依法驳回上诉请求，维持原判。二、左大柱在保险公司购买了商业第三者责任险，限额5万元，保险公司应该在限额5万元之内依法承担责任。左大柱在保险公司投保时，保险公司并没有对于免赔范围、免赔明细作出明确的告知说明义务，保险公司在一审中并没有提供左大柱在投保时保险公司的工作人员向投保人进行了明确说明的同步录音录像的说明义务，也并没有对于何为非医保用药，何为医保用药，没有提供相应的对照明细，能充分证明投保人有正确的理解，在本案中，不管是患者陈晓威还是投保人均不知道何为医保用药，何为非医保用药，所以保险公司并没有善意履行向投保人说明、解释、告知的法定义务，那么保险公司的上诉理由完全不能成立，应予以驳回。医疗费审核表只是保险公司的事后说明，不能证明左大柱在投保时保险公司进行了说明告知义务。
陈晓威向一审法院起诉请求：左大柱和人保财险枝江支公司共同赔偿损失189709.87元（包括：1、残疾赔偿金54102元、2、医疗费62726.87元、3、后续医疗费11300元、4、误工费43920元、5、护理费17917元、6、住院伙食补助费2880元、7、营养费13500元、8、交通费13500元、9、修理费1586元、10、精神损害抚慰金2000元、11、鉴定费1900元，合计213831.87元，扣除陈晓威应自行负担的部分，余下为189709.87元）。
一审法院认定事实：2015年6月11日18时30分许，左大柱驾驶鄂Ｅ×××××号东风牌轻型普通货车，在枝江市问安镇杨山村二组刘和春家中装载收购的油菜籽后沿其房屋的土路由南往北行驶至问安镇杨吴路交叉路口时，由于灌木覆盖遮挡视线，在对杨吴路道路车辆情况不明的情况下，盲目驶入路口欲左转弯时，恰遇陈晓威驾驶红色三铃牌125型本轮摩托车（无号牌）沿杨吴路由西往东行驶而来，造成两车相撞受损，陈晓威受伤的交通事故。经枝江市公安局交通警察大队认定，陈晓威负事故的次要责任，左大柱负事故的主要责任。
陈晓威受伤后被送到枝江市人民医院住院治疗4天后，转到宜昌市第一人民医院住院治疗31天。2016年1月8日经枝江市人民医院司法鉴定所鉴定，陈晓威因交通事故损伤程度为十级、伤后需误工期360天、护理期210天、营养期270天、后续治疗费11300元。
一审庭审中，陈晓威提供了枝江市问安镇龚家坪村民委员会、枝江市马家店街办丰坪巷社区居民委员会的证明，并申请吴某（问安镇龚家坪村民调治保主任）、缪某（证明陈晓威受雇于缪某，并在其家居住，该房屋房产证登记在缪某的岳父刘云贵名下）出庭作证，拟证明陈晓威长期随缪某打工，居住在城区的刘云贵家中。
一审法院认为：（一）关于陈晓威的损失认定：1、医疗费用，住院医疗费62726.87元＋205元（被告左大柱垫付）=62931.87元，后续治疗费11300元（法医鉴定，是后续取内固定等必然发生的费用），合计74231.87元。虽然本案中保险公司提供了商业三者险投保单和左大柱在“客户权益保障确认书”签名，且提供了该保险公司内部医疗费用审核表，但保险公司在事故发生后没有向受害者陈晓威及相关医疗机构、包括对投保人左大柱进行专门提示说明，视为对核减非医保用药没有尽到履行解释、提示和明确说明义务，对其要求核减非医保用药的请求不予支持。2、住院伙食补助费，枝江住院4天，每天50元，计200元；宜昌住院32天，每天80元，计2560元；合计2760元。3、营养费，标准按每天30元（参照目前审判实践的标准，对原告主张的50元不予支持），时间按照法医鉴定的270天，为8100元。4、残疾赔偿金，由于证人吴某出庭作证，证明陈晓威长期在外打工，从事装修、装潢工作，户籍地所在地的责任田也租赁给他人；证人缪某出庭作证，证明陈晓威随他从事装修小区房屋护栏等工作，工资由他发，一般吃、住也在他家，缪某出具了其居住房屋的房产证（名字为缪某岳父刘云贵），结合问安镇龚家坪村民委员会出具的证明（该村书记吴海洲书写）、枝江马店街办丰坪巷社区居民委员会出具的证明（证明陈晓威租房居住在其辖区内刘云贵家中），可以认定陈晓威长期在城镇工作、居住、生活，应按城镇居民人均可支配收入标准计算赔偿金。左大柱提供的陈晓威在问安镇龚家坪村房屋用电情况的证明与上述证据的证明力相比较小，不能抵消上述证据的效力，不予采信；故此项为27051元／年×10﹪×20年＝=54102元。5、误工费，从残疾赔偿金的标准分析可知，误工费的标准可按建筑业在岗职工人均年平均工资收入44496元，时间按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十条第二款的规定，受害人因伤致列持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天，即从2015年6月11日至2016年3月15日为274天，对法医鉴定的误工时间不予采信，此项为33402.47元。6、护理费，标准按居民服务业每天85.3元，由于持续伤残，对法医鉴定的护理210天时间予以采信，此项为17913元。7、交通费，三方当事人协商同意为800元。8、精神损害抚慰金，由于十级伤残，陈晓威负次要责任，对陈晓威主张的2000元予以支持。9、财产损失即摩托车修理费，陈晓威提供了枝江市马家店恒通摩托车修理门市部出具的修理明细及发票，主张的586元，予以支持。10、司法鉴定费1900元，予以认可。（二）赔偿方式及理由。首先在交强险责任限额内分项赔偿，上述损失第1至3项为医疗费用类别，由人保财险枝江支公司赔偿1万元；伤残赔偿类别为第4项至8项，陈晓威的总损失为108217.47元，没有超过上限，由人保财险枝江支公司全部赔偿；财产类别为第9项为586元，没有超过上限，由人保财险枝江支公司赔偿。陈晓威第1至9项余下损失为75091.87元，由于左大柱负主要责任，可承担70﹪，为52564.30元。由于左大柱投保了保险金额为5万元的商业三者险，可由人保财险枝江支公司赔偿50000元，余下2564.30元由左大柱赔偿。第10项司法鉴定费1900元及一审案件受理费603元，由左大柱承担70﹪，为1752.1元。故人保财险枝江支公司共赔偿168803.47元，左大柱赔偿4316.4元。
综上，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理道路案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决：一、人保财险枝江支公司赔偿陈晓威168803.47元，扣除已垫付的10000元，还应赔偿158803.47元；二、左大柱支付给陈晓威4316.4元，由于其垫付20505元（含门诊费205元），陈晓威应返还给左大柱16188.6元，可从人保财险枝江支公司赔偿款中直接扣除；三、综合上述一、二项，人保财险枝江支公司直接支付给陈晓威142614.87元，直接支付给左大柱16188.6元，在判决生效后15日内履行；四、驳回陈晓威的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费603元，由陈晓威负担181元，左大柱负担422元（已处理）。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。

本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中人保财险枝江支公司主张对陈晓威超出医保用药标准的部分予以核减，但未举证证明陈晓威哪些用药超出了医保标准，以及与该部分用药相对应的在医保药品名录中疗效相类似的药品，和两者之间的价格差额等，应承担举证不能的后果，本院对其上诉请求不予支持。
综上，人保财险枝江支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元（人保财险枝江支公司已预交），由人保财险枝江支公司负担。
本判决为终审判决。

审判长　　尹为民 审判员　　李　平 审判员　　关俊峰

书记员：袁昌芹