陶某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告：陶某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住黑龙江省泰来县。
法定代理人：陶某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住址（系陶某某父亲），
委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元1层1号，统一社会信用代码91230200736901362E。
负责人：山泉，经理
委托诉讼代理人：宋海波，黑龙江陈文革律师事务所律师。

原告陶某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陶某某委托诉讼代理人刘阳（下称原告），被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司委托诉讼代理人宋海波（下称被告）均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金20,000.00元，意外伤害门（急）诊医疗保险金338.00元、意外伤害住院医疗保险金13,282.59元，以上合计33,620.59元，扣除保险公司已经赔付的医疗费6000元，剩余27,620.59元；2.判决本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年3月，原告父亲陶某为原告在被告处投保了“学生幼儿综合保险”，约定意外伤害残疾保险金额20,000.00元，意外伤害门诊医疗保险金10,000.00元，意外伤害住院医疗保险金60,000.00元，保险期间2018年3月1日至2019年2月28日，并足额交纳了保险费150.00元。2018年8月7日17时，原告在骑电动车时摔倒受伤，经诊断为“左侧肱骨髁上骨折、左侧正中神经损伤”，共计住院9天，花费门诊医疗费338.00元，住院医疗费13,282.59元。后经鉴定为十级伤残。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，仅同意给付部分医疗费6000.00元，其余不予赔偿。为此，诉至法院。
被告辩称：1、答辩人在保单上明确列明了保险责任等主要条款，该保单原件已交付给投保人本人。答辩人已经尽到了保险法第十七条规定的，通过口头或书面形式的明确提示和解释说明义务，对保险合同在保险责任中对赔付比例的约定、免责条款、保险事故发生后及时通知做了明确的提示说明。并且合同条款对保险责任、免责条款的概念、法律意义、后果的表述符合常人理解能力。格式条款合法有效，对双方发生法律效力。2、原告主张的所受损伤为十级伤残，从鉴定内容上看，鉴定标准不符合保险合同约定，伤残等级应当按照中国法医学会和中国保险行业协会联合制定的《人身保险伤残评定标准》进行评定。因此，鉴定意见书认定的伤残等级不应作为认定案件事实的依据。3、即使原告构成十级伤残，答辩人也不应按照保险金额全额给付20,000.00元，而应按照保险合同条款以及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行比例赔付。原告的主张与保单条款不符，也不符合社会公序良俗。保险人仅是合同向对方，不是侵权责任人，不可能承担比侵权责任人更大的赔偿责任。4、原告住院医疗费总额为13,282.59元，扣除按医保目录扣除部分3221.17元，按照保险条款约定的赔付比例计算，答辩人赔付6952.21元属于正常理赔。
原告为支持自己的诉讼请求，依法提交了下列证据：1、学生幼儿综合保障计划保险单，证实原告在被告处投保事实以及该保险单中对于意外伤害的给付并未附相应责任比例内容。被告质证，对保单的真实性无异议，证明内容有异议，本保单明确列明保险责任，其中第一项意外伤害保险责任，意外伤害保险金额×伤残评定比例确定残疾保险金，门诊急诊设置50.00元免赔额，住院医疗1000.00元以下报销55%，1000.00-5000.00元报销65%，5000.00-10,000.00元报销75%，10,000.00-30,000.00元报销85%，该保单原告在投保时保险人对保险责任以及免责条款做了详细解释和明确说明，保险公司格式条款合法有效。2、医疗住院费票据一张（复印件）、门诊住院费票据5张（338元）、费用清单诊断书住院病案各一份（复印件）（13282.59元）、司法鉴定书一份，证实原告在保险期间内因意外受伤，医疗费的花费，司法鉴定原告为10级伤残。被告质证，对医疗费票据真实性无异议，但保险人已经按照附加医疗保险合同条款向原告理赔了6952.21元，医疗费理赔终止，原告不应当再请求给付医疗费；对司法鉴定书真实性无异议，该鉴定书适用的是人身保险伤残评定标准，证明原告对本险种伤残评定标准以及按照该标准确定的伤残比例确定保险金额是明知的，并且是接受比例赔付条款，原告应当按照10级伤残对应的2000.00元主张伤残赔偿金，而不应当按照全额主张。
被告为支持自己的抗辩意见，依法提交了下列证据：1、保险合同电子文档、学生幼儿短期意外伤害保险条款、附加学生幼儿短期住院医疗保险条款，证实本保险意外伤残导致残疾意外伤害保险金按残疾对应给付比例给付；医疗门诊设置50.00元免赔，住院医疗1000.00元以下报销55%，1000.00-5000.00元报销65%，5000.00-10,000.00元报销75%，10,000.00-30,000.00元报销85%；意外医疗保险适用的是补偿原则，本公司给付意外伤害医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。2、理赔领款通知书、保险公司向原告理赔医疗费明细单一份，证实被告已经按照合同条款向原告给付了6952.21元医疗费。3、中国保险行业协会2014年2月12日发布的《关于转发中国保监会发布人身保险伤残评定标准及代码的通知》、《人身保险伤残评定标准及代码》，证实从本通知发布以后，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同，将不再需要附人身保险伤残评定标准的全文，本案原告在签订保单时保险公司业务员根据保单第五页保险责任向其明确说明了伤残保险金适用比例给付，同时详细解释了该比例给付的概念定义以及后果，虽未附加提供人身保险伤残评定全文，但符合保监会通知的精神以及要求，不影响比例赔付保险责任的效力。
原告质证，对于以上证据的真实性均无异议，但被告所提交的电子保单与原告实际保单不符，原告保单中并未列明意外伤害进按残疾对应给付比例给付；保险条款本身不能证明保险公司免责条款说明义务的履行；人身保险伤残评定行业标准虽为保险公司行业通用标准，但其并非适用于任何保险险种及保险产品中。该标准虽经相关部门批准使用，并被要求可不赋予保险条款中，但该规定仅为其行业内部规定，不应对抗保险法所规定的明确说明义务履行，现被告未提交任何证据证明其已经就保险条款中伤残给付比例向投保人履行告知义务，应视为其举证不能。原告认为其已经达到保险公司所规定的伤残赔付条件，故其应按保单约定金额进行赔付。对于理赔领款回执单原告认可该金额，但根据被告所提交意外伤害保险条款显示，本保险不适用损失补偿原则，被告应按保险合同分别在其责任范围内承担给付保险金的责任。
经过庭审质证，对原告提交的证据认定如下：1、学生幼儿综合保障计划保险单。能够证实原告在被告处投保事实，虽然保险单已列明对于意外伤害保险金的给付按相应责任比例的内容，但被告不能提交有效证据证实在投保时对其提供的该格式条款履行了提示说明义务，故对该证据予以认定并附卷佐证。对被告的质证意见，不予采纳。2、医疗住院费票据一张（复印件）、门诊住院费票据5张（338元）、费用清单诊断书住院病案各一份（复印件）（13282.59元）、司法鉴定书一份。能够证实原告在保险期间内因意外受伤，医疗费的花费，司法鉴定原告为10级伤残的事实，予以认定并附卷佐证。被告不能提交有效证据证实在投保时对其提供的该格式条款履行了提示说明义务，故对其质证意见，不予采纳。
对被告提交的证据，认定如下：1、保险合同电子文档、学生幼儿短期意外伤害保险条款、附加学生幼儿短期住院医疗保险条款。被告不能提交有效证据证实在投保时对其提供的该格式条款履行了提示说明义务，不足以证实其主张，不予认定。对原告的质证意见，予以采纳。2、理赔领款通知书、保险公司向原告理赔医疗费明细单一份。能够证实被告已经赔付6952.21元医疗费的事实，予以认定并附卷佐证。3、中国保险行业协会2014年2月12日发布的《关于转发中国保监会发布人身保险伤残评定标准及代码的通知》、《人身保险伤残评定标准及代码》。认定意见同上。
根据上述有效证据和当事人陈述，本院确认以下事实，2018年3月，原告父亲陶某为原告在被告处投保了“学生幼儿综合保险”，约定意外伤害残疾保险金额20,000.00元，意外伤害门诊医疗保险金10,000.00元，意外伤害住院医疗保险金60,000.00元，保险期间2018年3月1日至2019年2月28日，并足额交纳了保险费150.00元。2018年8月7日17时，原告在骑电动车时摔倒受伤，经诊断为“左侧肱骨髁上骨折、左侧正中神经损伤”，共计住院9天，花费门诊医疗费338.00元，住院医疗费13,282.59元。后经鉴定为十级伤残。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，仅同意给付部分医疗费6000.00元，其余不予赔偿。

本院认为，虽然双方签订的保险合同是双方的真实意思表示，但该合同系被告提供的格式文本，根据《最高人民法院关于适用
若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，涉案保险条款中的保险行业伤残评定标准及比例给付是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。被告作为保险人未能提供有效证据证实其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故涉案保险条款中约定的人身保险伤残评定标准及比例给付不产生法律效力。原告在城镇居住一年以上，应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件医用法律若干问题的解释》规定的受害人为城镇居民的残疾赔偿金计算标准予以赔付，但原告诉请的数额在按该规定计算的数额之内，本院按原告诉请的意外伤害保险金数额予以支持。双方对被告已经赔付医疗费6952.21元均无异议，原告要求赔付意外伤害门（急）诊医疗保险金和意外伤害住院医疗保险金，本院在扣除被告已经赔付的部分后予以支持。对被告提出的抗辩观点，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十三条规定，判决如下：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司应于判决生效后十日内赔付原告陶某某意外伤害门（急）诊医疗保险金和意外伤害住院医疗保险金6668.38元；
二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司应于判决生效后十日内赔付原告陶某某意外伤害保险金20,000.00元。
如被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费490.00元，减半收取245.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动放弃上诉处理。

审判员 谭永辉

书记员： 任天煜