原告黎某某，女，汉族，xxxx年xx月xx日出生，萍乡市安源中学教师，住江西省萍乡。委托代理人李强勇，江西振武律师事务所律师。委托代理人欧阳裕，江西振武律师事务所律师。被告萍乡市安源区社会保险事业管理局，住所地萍乡市安源新区萍安大道1号，统一社会信用代码12360302491380158H。法定代表人邹晓坤，局长。委托代理人杨婉，该局工伤保险股科员。委托代理人张协，江西化成律师事务所律师。第三人萍乡市安源中学，住所地萍乡市城北凤形岭，统一社会信用代码xxxx。法定代表人钟翼观，校长。委托代理人阮惠军，该校党总支副书记。
被告安源区社保局于2018年2月5日作出安社决字【2018】3号《社会保险待遇不予支付决定书》，对职工黎某某的工伤保险待遇经审核，交通事故赔偿黎某某包括医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、误工费、伤残赔偿金等合计94438.6元。按法规政策核算后工伤保险待遇是低于人身伤害赔偿总额的，决定不予支付。被告向本院提供了作出被诉具体行政行为的以下证据、依据：一、事实证据：1、安源区社保局社会保险待遇不予支付决定书一份，证明安源区社保局于2018年2月5日作出《社会保险待遇不予支付决定书》。2、社保缴费单一份、社保缴费转账单两张，证明事发时2016年6月3日下午，原告并未缴纳社保费，事发后，由案外人安源中学于2016年8月2日补缴社保费。二、法律依据：1、《社会保险法》第七条、第八条、第三十条、第四十二条。2、《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》（人社部发【2012】11号）第七十四条。3、《萍乡市劳动和社会保障局关于实施工伤保险若干问题的通知》（萍劳社字【2006】92号）第五条第二款。4、江西省实施《工伤保险条例》办法第五条。原告黎某某诉称，原告系安源中学教师。2016年6月3日下午，黄嘉云驾驶赣Ｊ×××××普通二轮摩托车从北桥转盘方向沿广场路往人民公园方向行驶，18时20份时，途经安源××广场路防疫站路段右转弯进巷子时，与右侧同向行驶的由原告驾驶的二轮电动摩托车发生碰撞，造成原告受伤及车辆受损的道路交通事故。事故发生后，原告被送往湘雅萍矿合作医院住院治疗45天，二次住院共花费医药费51762.37元。2017年1月17日经萍乡市安源区人力资源和社会保障局认定此次交通事故为工伤，并经萍乡市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残九级，本应享受工伤待遇，但原告与黄嘉云于2017年6月27日达成交通事故损害赔偿调解书，并根据调解书的约定由黄嘉云赔偿了因此次交通事故损失的费用94438.6元，其中医疗费用16000元。由于原告实际医疗费用超过16000元，遂于2017年7月10日向安源区社保局提交工伤保险待遇申报材料，要求补足医药费及工伤保险赔偿金，被告审核后认为原告不符合补足医药费及工伤保险赔偿金的情形，决定不予支付。请求：1、撤销被告作出的安社决字【2018】3号安源区社保局社会保险待遇不予支付决定书；2、被告向原告支付第一次住院费用23076.02元；3、被告向原告支付工伤保险赔偿金共计62396元（伙食补助费2250元、护理费14400元、营养费2700元、交通费450元、一次性伤残补助金42336元、劳动能力鉴定费260元）。原告为支持其诉讼请求向本院提供以下证据：1、道路交通事故认定书，证明原告发生交通事故的事实及责任划分。2、交通事故损害赔偿调解书，证明原告与黄嘉云达成调解协议，由黄嘉云向原告支付医药费16000元。3、请假条、病情介绍、工伤职工旧伤复发治疗申请表、病假证明，证明原告因此次交通事故受伤的事实。4、湘雅萍矿合作医院出院记录、出院证明书、医药费票据、费用清单，证明原告住院45天，花费医药费51762.37元。5、工伤认定决定书、劳动能力鉴定申请表、初次鉴定结论书，证明原告经有关部门进行专业鉴定为工伤九级。6、司法鉴定意见书二份、鉴定费票据，证明原告因此次交通事故评定误工期300天、护理期120天、营养期90天、后续费用1万元，鉴定花费260元。7、职工工伤保险待遇申报审批表、安源区社保局文件，证明原告向被告申请工伤保险待遇，被告作出不予支付的决定。8、工资表、工资证明、工作证明，证明原告受伤前一年的平均工资为4704元。被告安源区社保局辩称，被告作出不予支付决定合法。医疗费，由第三方肇事者黄嘉云补偿完毕，原告再向被告主张，明显不符合法律规定。根据《社会保险法》第三十条、四十二条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的。本案中，肇事者黄嘉云承担主要责任，医疗费用明显应该由肇事者黄嘉云承担，因此，该费用不属于基本医疗保险基金的支付范围。肇事者黄嘉云已按调解协议约定，把作为医疗费用的一次性赔偿金人民币6000元赔付给原告，不存在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形，要求被告补足医疗费用没有任何法律依据。由于原告已经从肇事者黄嘉云处得到了人身损害赔偿，且数额超过了工伤赔偿，根据规定，原告无法再获得工伤保险待遇。事发时，原告未缴纳费用，系事后补缴，根据法律规定，应该由用人单位承担责任。被告作出的不予支付决定书合理合法，请求贵院依法驳回原告的诉讼请求。第三人安源中学述称，1、我校已经为原告交了工伤保险费，履行了缴纳社会保险义务，原告诉求标的由安源区社保局审核发放，与我校无关。2、我校已依法将工资全额支付给原告，已履行了法定义务，本案标的不属于我校的给付范围，我校不存在任何法律责任。第三人安源中学向本院提供了以下证据：一、江西省社会保险费交款专用收据，证明学校履行了缴纳工伤保险费用的义务。二、记账凭证，证明我校一直连续在缴纳，不存在是原告出事后再缴纳，学校履行了缴纳工伤保险费用的义务。经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：原告及第三人对被告提交的事实证据真实性无异议，本院予以认定。对被告提交的法律依据，原告对其真实性无异议，认为其有义务支付相关的工伤保险待遇。第三人对被告提交的法律依据真实性无异议，认为第三人是正常缴费，与原告是否发生交通事故没有关系。本院对被告提交的法律依据的真实性予以认定。被告、第三人对原告提交的证据均无异议，本院予以认定。原告对第三人提交的证据无异议。被告对真实性无异议，但认为不能达到其证明目的，第三人延期缴款存在过错，应承担相应责任。本院对第三人提交的证据予以认定。经审理查明，原告系第三人安源中学教师。2016年6月3日下午，黄嘉云驾驶赣Ｊ×××××普通二轮摩托车从北桥转盘方向沿广场路往人民公园方向行驶，18时20分许，途经广场路防疫站路段右转弯进巷子时，与右侧同向行驶的由原告驾驶的二轮电动车发生碰撞，造成原告受伤及车辆受损的道路交通事故。事故发生后，原告被送往湘雅萍矿合作医院住院治疗，入院诊断为右股骨粉碎性骨折，于2016年7月7日出院，花费医疗费39076.02元。2017年6月16日，萍乡市公安局交通警察支队直属大队作出萍公（交）认字【2016】年第0239号道路交通事故认定书，认定黄嘉云负主要责任，原告负次要责任。2017年6月27日，原告与黄嘉云在交警主持下达成交通事故损害赔偿协议，原告的医药费保险公司赔付1万元、黄嘉云承担6000元，余额由原告承担；残疾赔偿金、误工费等按保险公司计算标准由保险公司赔付原告。2017年1月17日，萍乡市安源区人力资源和社会保障局作出安人社伤认字【2016】第59号工伤认定决定书，认定原告为工伤。2018年1月29日，原告第二次在湘雅萍矿合作医院住院治疗，于2018年2月9日出院，花费医疗费12686.35元。原告填写了《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，经被告审批同意，第二次住院花费的医疗费由被告审核报销。2017年5月16日，原告经萍乡市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级，劳动能力鉴定费260元。2017年7月10日，原告向安源区社保局提交工伤保险待遇申报材料，要求支付工伤保险待遇。2018年2月5日，被告作出安社决字【2018】3号《社会保险待遇不予支付决定书》，对职工黎某某的工伤保险待遇经审核，交通事故赔偿黎某某包括医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、误工费、伤残赔偿金等合计94438.6元。按法规政策核算后工伤保险待遇是低于人身伤害赔偿总额的，决定不予支付。原告不服该决定，向本院提起行政诉讼。另查明，第三人按规定为包括原告在内的教职员工在被告处购买了社会保险。2016年8月，第三人向被告缴纳了2015年9月至2016年8月的社会保险费用。
原告黎某某诉被告萍乡市安源区社会保险事业管理局（以下简称安源区社保局）、第三人萍乡市安源中学（以下简称安源中学）社会保障行政给付一案，原告于2018年5月3日向本院提起行政诉讼。本院于2018年5月4日立案后，于2018年5月21日、5月22日分别向被告安源区社保局送达了起诉状副本及应诉通知书，向第三人安源中学送达了起诉状副本及参加诉讼通知书。本院依法组成合议庭，于2018年7月18日公开开庭审理了本案。原告黎某某及其委托代理人欧阳裕、被告安源区社保局委托代理人杨婉、张协、第三人安源中学委托代理人阮惠军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
本院认为，根据《工伤保险条例》第四十六条的规定，被告安源区社保局作为社会保险经办机构，应当履行核定工伤保险待遇、支付工伤保险待遇等法定职责。综合当事人的诉辩意见，本案争议的焦点：1、被告认为第三人延期缴费，应由第三人承担原告工伤保险待遇支付责任是否有法律依据；2、原告主张被告补足支付第一次住院医疗费是否有法律依据；3、原告要求支付伙食补助费、护理费、营养费、交通费、一次性伤残补助金、鉴定费共计62396元，是否属于工伤保险基金支付范围；4、被告执行单赔补差不予支付工伤保险待遇是否符合法律规定。关于第一项争议焦点。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付”及《江西省实施<工伤保险条例>办法》第五条第三款规定：“职工在用人单位参保缴费之前及当日所发生的工伤，其工伤保险待遇由用人单位支付；参保缴费后次日起发生的工伤，其工伤保险待遇由工伤保险基金按照《条例》和本办法的规定支付”。可以看出，上述的规定只明确职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇，并不必然得出欠缴工伤保险费期间职工发生的工伤事故，工伤保险待遇一律由用人单位支付的结论。《中华人民共和国社会保险法》第六十三条规定：“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费”。该条虽对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的强制征缴程序以及应承担的行政责任作出了规定，但也未涉及用人单位欠缴社会保险费情况下社会保险待遇支付责任的主体问题。《社会保险费征缴暂行条例》第十三条规定：“缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保障行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金”。纵观上述规定的立法原意是指，对于欠缴工伤保险费期间职工发生的工伤事故，用人单位未足额补缴应缴纳的工伤保险费的（在足额缴纳工伤保险费之前），工伤职工的工伤保险待遇应由用人单位支付。也就是说，如果用人单位补缴应缴纳的工伤保险费后，工伤职工的工伤保险待遇就应当由工伤保险基金支付。而且，对于欠缴工伤保险费期间职工发生的工伤事故，用人单位补缴应缴纳的工伤保险费后，确定工伤职工的工伤保险待遇由工伤保险基金支付，符合《工伤保险条例》第一条规定的为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险的立法目的。本案中，第三人安源中学于2016年8月缴纳了2015年9月至2016年8月的教职员工社会保险费用，即使被告认定该缴费行为属于补缴，原告在第三人欠缴工伤保险费期间发生工伤事故，在没有证据证明第三人补缴应缴纳工伤保险费是出于骗取工伤保险待遇的不正当目的，且补缴欠费得到征缴机关认可的情况下，确定原告工伤保险待遇由工伤保险基金支付符合法律规定。第三人履行了为教师黎某某缴纳工伤保险费的义务，原告应当享受获得工伤保险待遇的权利，由被告给付工伤保险待遇，符合权利与义务对等的原则。关于第二项争议焦点。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”、《人力资源和社会保障局工伤保险经办规程》第七十四条第一款“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。本案，原告第一次住院花费医疗费39076.02元，根据交警制作的交通事故损害赔偿调解书，肇事方（包括保险公司）赔付医疗费16000元，故被告应根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，对医疗费予以审核，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的治疗费予以补足。关于第三项争议焦点。原告除要求补足医疗费外，还要求支付伙食补助费、护理费、营养费、交通费、一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗留领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费”。本案原告主张的护理费、营养费、交通费，不符合法律规定，不属于应从工伤保险基金中支付的费用，其余费用应由被告核定。关于第四项争议焦点。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”、《人力资源和社会保障局工伤保险经办规程》第七十四条第一款“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”以及最高人民法院《关于因第三人造成工伤的职工或其近亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（【2006】他行字第12号）的规定，现行的法律规定，仅明确医疗待遇不可以重复享受，未享受的应予补足，没有关于其他保险待遇，如伙食补助费、一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费等差额补偿的规定。原告有权依据《工伤保险条例》第三十条、第三十七条以及《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定，要求被告补足医疗费并支付伙食补助费、一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费。故被告采取单赔补差方式不予支付原告工伤保险待遇不符合规定。因被告对原告申请的工伤保险待遇未予核定，故被告应依据《工伤保险条例》的规定核定原告的工伤保险待遇。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项、第七十三条、《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第三十条、第三十七条之规定，判决如下：
一、撤销被告安源区社保局于2018年2月5日作出的安社决字【2018】3号《社会保险待遇不予支付决定书》。二、被告安源区社保局在本判决书生效之日起60日内核定并支付原告黎某某享有的伙食补助费、一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费以及补足第一次住院的医疗费保险待遇。三、驳回原告黎某某的其他诉讼请求。本案受理费50元，由被告安源区社保局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。
书记员：廖玲平
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