龚某某、张某某与上海长海医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：龚某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住江苏省启东市。
　　原告：张某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住江苏省启东市。
　　两原告共同委托诉讼代理人：蒋小霞，上海江怀律师事务所律师。
　　两原告共同委托诉讼代理人：许涛涛，上海江怀律师事务所律师。
　　被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：钟海忠，院长。
　　委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　原告龚某某、张某某与被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告龚某某、张某某及两原告共同委托诉讼代理人蒋小霞、许涛涛，被告长海医院的委托诉讼代理人孙伦伦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告龚某某、张某某向本院提出诉讼请求：判令被告按20%责任比例赔偿原告死亡赔偿金364,500元、丧葬费42,792元、精神损害抚慰金50,000元、律师费5000元、鉴定费3500元。事实和理由：两原告母亲施亚香八年前患有多发性骨髓瘤，使用MP治疗方案并且治愈。2017年12月，患者施亚香至被告医院复诊，确诊为多发性骨髓瘤Ⅰ期伴右眼肿胀，被告要求患者住院化疗。2018年1月2日，患者入住被告医院，入院检查有“全心增大、心功能不全”等症状，被告直接采取PAD化疗。第二次化疗后，患者出现呼吸局促、咳嗽、发热等不良反应，被告仍按原定化疗方案治疗，导致患者病情不断恶化。1月18日患者因多发性骨髓瘤、心衰竭、肺部感染、心功能不全等原因死亡。原告认为，被告在患者入院检查治疗时预判不足，没有充分告知患方治疗风险和替代治疗方案。患者所用化疗药物万珂、表阿霉素的致死性没有进行全面的风险评估，患者发生重症肺部感染后，被告没有及时调整治疗方案，放任不良后果的发生。被告的医疗过错与患者死亡至少存在20%的因果关系参与度，理应承担侵权责任。
　　被告长海医院辩称，被告对患者的整个诊治过程符合诊疗规范，不存在化疗前不告知，不签署知情同意书及应用药物不当、抗感染不力等因素。患者发生重症肺部感染系化疗并发症，与患者年老体弱、病程长且处于进展状态及骨髓瘤本身免疫力低等因素密切相关。被告综合考虑各方面因素制定相应措施，虽未挽回患者生命，但无证据表明患者死亡与被告医疗行为有关，故不同意承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，死亡赔偿金，应以2017年度上海市农村居民可支配收入作为计算标准，且不同意进行赔偿；丧葬费，计算标准无异议，但不同意进行赔偿；精神损害抚慰金，不同意赔偿；律师费，无相关支付凭证，故不予认可；鉴定费，对原告提供票据的真实性无异议，但应由原告自行承担。
　　本院经审理认定事实如下：1、2018年1月2日患者施亚香因确诊多发性骨髓瘤8年，伴右眼肿胀1年入住被告医院。据住院病案记载：2009年10月患者因反复发热，腰痛就诊，经检查诊断为“多发性骨髓瘤”，患者回当地医院行MP(马法兰+强的松)方案化疗，疗程约2年(具体用药方案不详)。近1年患者出现右眼肿胀伴右眼上睑下垂，视力正常，当地医院行眼周MRI(核磁共振)示右眼上直肌肿胀。2017年5月9日行胸腺CT平扫+增强提示左下肺大泡，未见胸腺瘤。颅脑核磁共振提示两侧基底节区及额叶皮层下腔隙灶，左侧上颌窦粘膜下囊肿，脑干信号未见明显异常。2017年12月11日患者血液科门诊，复查骨髓细胞学示浆细胞轻度增多伴形态异常骨髓象(浆细胞占3.5%)。尿轻链κ10.9mg/L(参考值<7.1mg/L)、尿轻链λ9.761mg/L(参考值<3.9mg/L)；免疫球蛋白M0.4g/L(参考值0.46～3.04g/L)、免疫球蛋白A0.83g/L(参考值0.82～4.53g/L)，免疫球蛋白G33.6g/L(参考值7.51～15.6g/L)，免疫固定电泳IgGL型；血轻链κ1.6g/L(参考值1.7～3.7g/L)、血轻链L6.43g/L(参考值0.9～2.1g/L)。拟多发性骨髓瘤收入院。入院时专科检查：无贫血貌，右眼轻度肿胀，右眼睑轻度下垂。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统阴性。入院后诊断①多发性骨髓瘤(IgGL型)ISS分期Ⅰ期，DS分期Ⅰ期A；②右眼上睑下垂待查。当日下午在局麻下行骨髓穿刺术。神经内科会诊考虑重症肌无力？肌无力综合征？建议完善新斯的明试验，重复电刺激，肿瘤标志物检查。1月3日心电图检查窦性心律，T波改变V4～V6。心脏彩超提示全心增大，二尖瓣少-中量反流、三尖瓣中量反流；主动脉瓣中量反流；肺动脉压增高；左室肌增厚；左室肌顺应性下降；左室收缩功能正常低限。心脏射血分数52%。骨髓细胞学：浆细胞偏高，部分分化欠佳骨髓象。免疫分型：骨髓中约见2.604%的异常浆细胞。染色体：送检细胞少，见11个分裂相，46，XX；MM相关FISH：骨髓样本经磁珠分选后，IQ21基因扩增，D13S319基因、Rb1基因缺失、IGH基因异位分离。1月3日予以标准PAD(万珂+表阿霉素+地塞米松)方案化疗。同时辅以护胃，止吐，保肝等相关治疗。1月5日ECT全身骨骼未见明显异常。眼科会诊建议完善眼眶MRI，排除炎性假瘤；考虑原发病复发，或淀粉样变性所致。1月7日患者主诉近两日偶有低热，感乏力，双眼干涉，无流泪、视物不清等。1月8日16时患者主诉胸闷、气喘，夜间不能平卧，呼吸时可及轻度哮鸣音，体温达38.6℃。查体：呼吸促，血压152/80mmHg，脉搏84次/分，两肺呼吸音粗，闻及散在哮鸣音，右肺明显，局部湿啰音。查B型钠尿肽1269.53pg/ml(参考值<100pg/ml)。予告病危、心电监护、吸氧；利尿减轻心脏负担；甲强龙抗炎；美罗培南抗感染治疗。1月9日患者胸部CT右肺炎症，左下肺少许炎症，左下肺肺大泡，两侧胸腔积液，右侧为著。复查血B型钠尿肽1026.88pg/ml。1月10日痰细菌结果：涂片见少量孢子。真菌D-葡聚糖13.6pg/ml。加用氟康唑抗真菌治疗。1月11日患者胸闷、气喘较前有好转，但肺部仍可及散在哮鸣音。血B型钠尿肽366.2pg/ml。白细胞计数5.95×109/L，血小板计数87×109/L，血红蛋白128g/L。1月13日患者一般情况欠佳，神志清楚，精神软，睡眠欠佳。查体体温38.8℃，脉搏76次/分，呼吸23次/分，双肺可及散在啰音，伴哮鸣音，双下肢无水肿。复查血B型钠尿肽629.47pg/ml，乳酸脱氢酶479U/L(参考值100～310U/L)。考虑患者肺部感染较重，伴心衰可能，今日BNP再次升高，强制利尿，不排除肺部感染真菌可能，停用口服氟康唑，改为静脉伏立康唑治疗。今日化疗第11天，继续按计划完成化疗。1月15日患者体温正常，右眼上睑下垂较前改善，仍有明显球结膜充血表现。痰培养结果为白念珠菌。加用泊沙康唑、利奈唑胺。1月16日化疗间歇第2天，患者胸闷气促，反胃恶心，口唇紫绀，四肢末梢循环差，甲床暗紫，双肺呼吸音粗。血常规白细胞计数1.47×109/L，血小板计数20×109/L，血红蛋白137g/L。血B型钠尿肽558.34pg/ml，乳酸脱氢酶892U/L。患者不吸氧状态下，血氧饱和度在73%至77%之间，予面罩吸氧，24小时心电监护，停利奈唑胺等口服药，改用静脉利奈哩胺治疗。1月17日胸部CT提示两肺散在炎症，右肺为著，右中下肺局部实变，肺部感染较1月9日片进展。加用人免疫球蛋白，升白针治疗，输注血小板。1月18日根据血培养+药敏结果，停美罗培南，改为替加环素抗感染。17：25患者体温39.1℃，血氧饱和度降至80%，心率123次/分，予鼻导管+面罩吸氧20升/分钟，吲哚美辛33.3毫克纳肛，甲强龙10毫克缓慢静滴，氧饱和度升至89%。19：20患者病情进一步加重，血氧饱和度持续下降，约79%，呼之不应，心率125次/分，血压110/80mmHg，改用加温加湿高通量吸氧，血氧饱和度波动于83%～88%之间。20：30患者血氧饱和度、心率、血压进一步下降，即予尼可刹米静脉推注刺激呼吸，肾上腺素强心，多巴胺升压。向家属告知病情危重，严重肺部感染合并呼吸衰竭，随时可能呼吸、心跳停止，家属要求自动出院。出院后患者死亡。
　　2、2018年7月24日，海军军医大学医疗事故处理办公室委托上海市杨浦区医学会对被告在对患者施亚香的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗事故；若构成医疗事故，明确其事故等级和事故的责任程度。该医学会于2018年7月31日出具医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、患者确诊多发性骨髓瘤病程8年余，经FISH(荧光免疫原位杂交)检测为高危型，且伴有髓外表现(眼部肿块浸润)，其预后不良。2、被告选择PAD(万珂+表阿霉素+地塞米松)化疗方案，其治疗原则，未违反诊疗规范，与患者死亡无直接因果关系。3、患者骨髓瘤病程已8年，入院时心脏彩超提示：存在全心增大，心功能不全。被告对疾病的危险因素分级、化疗药物的毒性等方面反应病情告知不足；在治疗过程中患者出现严重肺部感染，及疾病迅速进展未能及时调整治疗方案；以致家属对患者治疗预后，无足够的心理准备。结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，施亚香与长海医院的医疗争议不构成医疗事故。原告支付鉴定费3500元。
　　3、审理中，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2019年5月10日出具鉴定意见，分析说明为：1、本病例患者多发性骨髓瘤8年，出现右眼肿胀1年入院，骨髓检测示浆细胞增多伴部分形态异常骨髓象，荧光免疫原位杂交有Iq21扩增阳性、Rb1缺失，属高危骨髓瘤病变类型。被告的诊断正确，选择PAD方案化疗合适，也是国内外指南一线治疗方案。2、考虑老年患者、心脏增大等多重因素，被告选用表阿霉素，其毒副作用较阿霉素为小，所用剂量属常规范围内，故在用药和剂量选择上并无不当。3、患者肺部感染为其免疫力低下的表现之一，而在化疗过程中出现更加重了病情的复杂性和治疗上的困难性，尽管被告加大了抗感染治疗的力度和更换药物等多重手段，各项治疗措施到位，仍未能挽回患者生命。4、依据现有送鉴病历资料，被告在患者入院时已履行了相关风险告知，患者知情同意，并对药物的毒副作用有心理准备和理解。而其出现肺炎→继发呼吸衰竭→死亡，在现有医学条件下难以完全避免，无依据表明系被告的治疗失当所致。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告再次支付鉴定费3500元。
　　4、审理中，原告提供启东市惠萍镇人民政府出具的证明一份，证明患者施亚香与丈夫龚卫忠共生育两个儿子，即本案原告龚某某、张某某，龚卫忠于1984年2月13日死亡。提供启东市公安局派出所出具的证明一份，证明施亚香父母郁忠英、施瑞英均先于施亚香死亡。
　　本院认为,公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会鉴定意见，患者多发性骨髓瘤多年，属高危骨髓瘤病变类型，被告对患者诊断正确，选用PAD方案化疗合适，用药和剂量选择并无不当。患者入院时，被告已履行了相关风险告知，患方知情同意，对药物的毒副作用有心理准备。患者化疗过程中出现肺部感染，继而呼吸衰竭死亡，在现有医疗条件下难以完全避免，被告加大抗感染力度及更换药物，各项治疗措施到位。无证据表明患者死亡系因被告治疗失当所致。本例不构成对患者人身的医疗损害，故对原告请求被告赔偿各项损失的诉讼请求，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：
　　驳回原告龚某某、张某某要求被告上海长海医院按20%责任比例赔偿原告死亡赔偿金364,500元、丧葬费42,792元、精神损害抚慰金50,000元、律师费5000元、鉴定费3500元的诉讼请求。
　　案件受理费1100元，鉴定费3500元，合计4600元，由原告龚某某、张某某负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：陈海峰

书记员：毕再成