重庆市江津区长兴轮船有限责任公司与中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：重庆市江津区长兴轮船有限责任公司，住所地重庆市江津区珞璜镇胜利街**，统一社会信用代码91500116203593950A。

法定代表人：徐先明，董事长。

委托诉讼代理人：任玲慧，重庆舟济律师事务所律师。

委托诉讼代理人：张卫东，重庆舟济律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，，住所地重庆市渝中区邹容路**统一社会信用代码91500000902834995C。

负责人：周炯，总经理。

委托诉讼代理人：曹阳，重庆盛全律师事务所律师。

上诉人重庆市江津区长兴轮船有限责任公司（以下简称长兴轮船公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋财保重庆分公司）保险纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2020）渝0103民初12550号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

长兴轮船公司上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实与理由：一审判决认定上诉人对颜宪贵的赔偿责任不属于雇主责任保险的保险范围，上诉人不予认可。第一，上诉人与被上诉人签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，合同合法有效，被上诉人应按合同履行赔偿义务。第二，颜宪贵与上诉人之间建立了劳动关系。根据上诉人与被上诉人签订的《雇主责任保险协议》，凡年满16周岁至65周岁，能正常学习、工作或劳动的甲方雇员均可投保本雇主责任险，颜宪贵属于该雇员范围。第三，颜宪贵系在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，符合《雇主责任保险条款》第五条的约定，被上诉人应按约支付保险赔偿金。

太平洋财保重庆分公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。

长兴轮船公司向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令太平洋财保重庆分公司向长兴轮船公司支付雇主责任保险赔偿金205000元及医疗费40021.43元，共计245021.43元；2.本案诉讼费由太平洋财保重庆分公司承担。

一审法院认定事实：2017年11月3日，长兴轮船公司向太平洋财保重庆分公司投保雇主责任险，承保信息页载明：雇员工种为船员，估计雇员人数6人，死亡赔偿限额1200000元（含意外医疗赔偿限额150000元），伤残赔偿限额1200000元（含意外医疗赔偿限额150000元），保险期间自2017年11月4日零时起至2018年11月3日二十四时止。附加条款列明主承保人太平洋财保重庆分公司55%，共保人中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司45%。特别约定一栏载明：“1.本保险船员所属船舶为：九运568（6人）……”。长兴轮船公司在投保人声明处盖章。“投保人声明”内容如下：“本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明……”。同日，太平洋财保重庆分公司签发雇主责任险保险单，保单号ACHQ60437117Q00xxxx。保单上载明，本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。保险单明细表中列明的被保险人、保险期间、雇员工种、雇员人数、赔偿限额、免赔额、特别约定等内容与投保单承保信息一致。但保险单明细表附加条款内容一栏填写“无”。《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款》第三条约定，本合同所称雇员，是指与被保险人存在依据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》建立劳动关系，并签订有正式劳动合同，且在本合同中列明的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。第五条约定，在保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的……。第二十七条第四项、第七项约定，被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：……（四）社会保障行政部门出具的工伤认定证明……（七）涉及雇员伤残的，应提供：劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定报告……；第三十条约定，在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金：对每一伤残雇员，根据伤残程度按以下标准依法计算赔偿，……2、永久丧失部分工作能力的，根据受伤部位及程度，参照本保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法计算赔偿。

2018年9月10日，颜宪贵在“九运568”船上下渣时被钢丝绳绞伤左手，经重庆渝东医院治疗出院。经该院出院诊断为：1.左手中指近节以远不全离断伤；2.左手第4、5掌指关节以远毁损伤；3.高血压病（2级很高危）。2019年5月30日，经重庆市奉节司法鉴定所鉴定为八级伤残（按照《人体损伤致残程度分级》标准）。颜宪贵随后以通海水域人身损害责任纠纷起诉至武汉海事法院，要求长兴轮船公司赔偿医药费、交通费、残疾赔偿金、误工费、护理费等共计335636.8元，经调解双方达成赔偿协议，武汉海事法院作出（2019）鄂72民初1185号《民事调解书》，确认由长兴轮船公司赔偿颜宪贵医疗费、残疾赔偿金等各项费用共计245021.43元。长兴轮船公司已将赔偿款项支付完毕。

另查明，“九运568”船系作自卸砂船用。重庆江津海事处向“九运568”船签发内河船舶最低安全配员证书，载明船长1人、驾驶员1人，轮机员1人，普通船员2人。该船取得有内河船舶适航证书、川江及三峡库区船舶航行证书。

再查明，2018年9月10日，颜宪贵受伤时年满63周岁。

庭审中，长兴轮船公司陈述未与颜宪贵签订书面劳动合同。

一审法院认为，长兴轮船公司向太平洋财保重庆分公司投保雇主责任险，太平洋财保重庆分公司出具保险单予以承保，故案涉保险合同依法成立并生效，双方均应遵守合同的约定，履行各自义务。关于太平洋财保重庆分公司与共保人中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司共同承保的问题，系保险公司内部就保险责任进行的分担，因保险单系太平洋财保重庆分公司出具，故案涉保险合同的相对方应为太平洋财保重庆分公司与本案长兴轮船公司。

关于太平洋财保重庆分公司是否应当承担雇主责任保险的保险责任。一审法院认为，雇主责任保险条款系保险合同的组成部分，亦对双方具有约束力。根据该条款第三条及第五条的约定，案涉保险是针对投保人的雇员发生伤亡，投保人承担相应赔偿责任后可就损失向保险公司要求理赔的保险险种。根据保险合同的约定，雇员应与被保险人建立劳动关系，并签订有正式劳动合同，且雇员的工种特别约定为船员。而本案中的伤者颜宪贵并未与长兴轮船公司签订书面劳动合同，且就其受伤时的年龄看已超过签订劳动合同的法定年龄，不具备签订劳动合同的法定条件，故不符合保险合同约定的雇员范围。同时，本保险合同对雇员的工种特别约定为船员。根据《中华人民共和国船员条例》第四条的规定，船员应当是经注册取得船员服务簿的人员，根据该条例第五条的规定，申请船员注册应当符合年满16周岁但不超过60周岁的条件。但长兴轮船公司并未举示伤者颜宪贵船员注册的相关证据，且颜宪贵受伤时的年龄也不符合注册为船员的条件。同时，颜宪贵以人身损害赔偿纠纷起诉长兴轮船公司，双方达成调解协议，该案亦未确认颜宪贵与长兴轮船公司的劳动关系，长兴轮船公司系按照人身损害承担的侵权赔偿责任。根据雇主责任保险条款第二十七条第四项、第七项及第三十条第二项的约定，被保险人申请赔偿时，应当提供工伤认定证明、涉及雇员伤残的还应提供劳动能力鉴定报告等材料，保险人根据雇员伤残程度计算赔偿限额，即根据受伤部位及程度，参照保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法计算赔偿。而本案中，长兴轮船公司长兴轮船公司未提交证明颜宪贵伤残等级的劳动能力鉴定报告，其所提交的司法鉴定意见书中系根据《人体损伤致残程度分级》认定颜宪贵构成八级伤残，而非按照工伤伤残评定相关标准进行认定，故太平洋财保重庆分公司据此也无法计算赔偿限额。

综上，即便颜宪贵在“九运568”船上工作时受伤，长兴轮船公司承担了赔偿责任，但并不属于案涉“雇主责任保险”的保险范围。长兴轮船公司在投保人声明中已明确表示仔细阅读了保险条款，对保险责任范围应当清楚知晓。故一审法院对长兴轮船公司要求太平洋财保重庆分公司承担保险责任的诉讼请求不予支持。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审判决如下：驳回长兴轮船公司的诉讼请求。一审减半收取案件受理费2488元，由长兴轮船公司负担。

当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。上诉人长兴轮船公司举证如下：1.雇主责任险保险协议一份，有效期2018年2月1日至2019年1月31日，该协议第四条第六款规定，在本保单发生保险责任范围事故后，被保险人索赔无需提供工伤鉴定报告，但涉及残疾等级评级的案件需要提供具有国家资质评残报告。第八款载明年满16周岁-65周岁能正常学习、劳动的甲方雇员均可投保，保险单有限期内持续有效。根据该协议的约定上诉人的员工颜宪贵虽然年满60周岁但不超过65周岁，且能正常学习工作劳动，符合投保雇主责任险的范围，其在保险单有效期内，该雇主责任险是不记名投保。2.落款日期为2016年12月4日的雇主责任险保险协议一份，内容与前一份证据内容相同。共同证明被上诉人应当就上诉人对颜宪贵的赔偿承担保险责任。

被上诉人太平洋财保重庆分公司质证意见：对证据的真实性需要核实，但协议不是新证据。协议一约定适用于2018年到2019年雇主承保及理赔事宜，案涉保单是在2017年11月3日投保的，该保险协议不适用本案，且保单对保险协议进行了变更。根据保单及投保单的约定，保险的雇员工种为船员，上诉人没有提供涉案伤者具有船员证书的资料。

本院二审中查明，长兴轮船公司（被保险人、甲方）与太平洋财保重庆分公司（保险人、乙方）、中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司（保险人、乙方）、深圳市南华保险经纪有限公司重庆分公司（保险经纪人、丙方）签订《雇主责任险保险协议》一份，协议载明：“各方…就甲方雇员2018-2019年雇主责任险承保及理赔服务事宜，达成如下协议。…三、保险项目：重庆航运企业雇主责任保险业务，险种：雇主责任险。…四、承保出单：…（5）投保方式：不记名投保方式；记名投保方式，每人总保费降200元；（6）本保单在发生保单责任范围内的事故后，被保险人索赔时无需提供工伤鉴定报告，但涉及残疾等级评定案件，需要提供具备国家资质评残机构的鉴定报告；…（8）凡年满16周岁至65周岁，能正常学习、工作或劳动的甲方雇员，均可投保本雇主责任险。…八、其它…5.本协议有效期2018年2月1日-2019年1月31日，在保险单有效期内持续有效。”长兴轮船公司、太平洋财保重庆分公司、中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司、深圳市南华保险经纪有限公司重庆分公司均在合同尾部加盖公章，但是均未落日期。

另查明，2016年2月4日，长兴轮船公司（被保险人、甲方）与太平洋财保重庆分公司（保险人、乙方）、中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司（保险人、乙方）、深圳市南华保险经纪有限公司重庆分公司（保险经纪人、丙方）签订《雇主责任险保险协议》一份，协议载明：“各方…就甲方雇员雇主责任险承保及理赔服务事宜，达成如下协议。…三、保险项目：重庆航运企业雇主责任保险业务，险种：雇主责任险。…四、承保出单：…（4）投保方式：不记名投保方式；记名投保方式，每人总保费降200元；（5）本保单在发生保单责任范围内的事故后，被保险人索赔时无需提供工伤鉴定报告，但涉及残疾等级评定案件，需要提供具备国家资质评残机构的鉴定报告；…（8）凡年满16周岁至65周岁，能正常学习、工作或劳动的甲方雇员，均可投保本雇主责任险。…八、其它…5.本协议从各方签字盖章之日起生效，在保险单有效期内持续有效。”

长兴轮船公司与太平洋财保重庆分公司均认可前述两份保险协议及案涉保单适用的保险条款是《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款》。

《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款》第十三条约定：“除另有约定外，本合同保险期间为一年，以保单载明的起讫时间为准。”第三十条约定：“在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金：对每一伤残雇员，根据伤残程度按以下标准计算赔偿：……2.永久丧失部分工作能力的，根据受伤部位及程度，参照本保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法计算赔偿。（三）误工费用：暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，保险人对超过五天的部分，按投保时约定的工资计算赔偿，最高不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额。（四）医疗费用：对每一雇员，在保单载明的每人赔偿限额及每人医疗费用赔偿限额内按条款约定计算赔偿。”案涉保险单明细表载明死亡/伤残赔偿责任每人限额1200000元，医疗赔偿责任每人限额150000元，其中每人每次事故医疗绝对免赔额为500元或实际发生医疗费用15%，两者以高者为准。八级伤残的赔偿比例为20%。

长兴轮船公司赔偿给颜宪贵的245021.43元，包括医疗费40021.43元、残疾赔偿金167467.2元、误工费11007.8元（63.45元/天×205天=13007.25元，205天为颜宪贵住院治疗的天数，该金额系计算错误），以及住院伙食补助费、护理费、康复费、鉴定费、营养费、交通费等。关于医疗费，长兴轮船公司和太平洋财保重庆分公司均认可本案医疗费的免赔额为实际发生医疗费用的15%，也即是保险公司应承担的医疗费为40021.43元×（1-15%）=34018.22元。关于残疾赔偿金，长兴轮船公司认为残疾赔偿金的限额为1200000元×20%=240000元，本案的残疾赔偿金167467.2元并未超过240000元的限额，应当全部由保险公司承担。太平洋财保重庆分公司对八级伤残的赔付比例为20%予以认可，只是称颜宪贵的八级伤残残疾赔偿金应按照《中华人民共和国工伤保险条例》第三十七条的规定，支付颜宪贵11个月的伤残补助金20938.5元（63.45元/天×30天/月×11个月），即使按照人身损害赔偿计算，也应按照农村标准计算，保险公司应承担的金额为66148.8元（13781元/年×16年×30%）。关于误工费，长兴轮船公司称计算误工费的205天仅是颜宪贵住院治疗的天数，且案涉保单为不记名投保，因此未约定工资，颜宪贵实际的工资超过计算的63.45元/天，因此11007.8元误工费应当全部由保险公司承担。太平洋财保重庆分公司称根据保险条款约定，保险人只对超过五天的部分进行赔偿，因此，保险公司应承担的误工费为63.45元/天×200天=12690元。关于住院伙食补助费、护理费、康复费、鉴定费、营养费、交通费等，长兴轮船公司称该部分费用实际赔偿给了颜宪贵，保险公司应当基于雇主责任险全部承担。太平洋财保重庆分公司称该部分费用并无合同约定，保险公司不予赔付。

本院对一审查明的其他事实予以确认。

本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审双方争议的主要焦点为：太平洋财保重庆分公司是否应履行赔付义务及赔付金额。

一、关于太平洋财保重庆分公司是否应履行赔付义务的问题。本案中，上诉人与被上诉人签订的两份《雇主责任保险协议》除了合同有效期不同外，其他合同条款基本一致，协议载明凡年满16周岁至65周岁，能正常学习、工作或劳动的上诉人雇员，均可投保该雇主责任险，且上诉人索赔时无需提供工伤鉴定报告。因此，《雇主责任保险协议》的雇员范围为年满16周岁至65周岁，能正常学习、工作或劳动的人员，而案涉保单所附的《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款》第三条约定，雇员是指与被保险人存在依据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》建立劳动关系，并签订有正式劳动合同，且在本合同中列明的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。由上可见，《雇主责任保险协议》关于“雇员”的解释与《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款》关于“雇员”的解释不一致，前者的“雇员”范围比后者的“雇员”范围更广。本院认为，本案中对雇员的解释应当采用《雇主责任保险协议》中的约定，认定颜宪贵系上诉人雇员，理由如下：案涉保单签订的时间为2017年11月3日，案涉事故发生的时间为2018年9月10日，上诉人与被上诉人签订的两份《雇主责任险保险协议》的有效期分别为2016年12月4日-2017年12月4日（按照一年的合同期限计算）、2018年2月1日至2019年1月31日，因而，案涉保单签订的时间和案涉事故发生的时间均在保险协议有效期间内。《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款》作为雇主责任险的保险条款，系被上诉人为了重复使用而预先拟定，而《雇主责任保险协议》则是经过双方协商达成的补充协议，应视为对保险条款内容的特别约定，故有关雇员的解释应适用《雇主责任保险协议》的约定。现颜宪贵受雇于长兴轮船公司从事劳务活动，其虽年满63岁，但并未超过《雇主责任保险协议》约定的16至65周岁范围，且颜宪贵系在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害，符合该协议约定的雇主责任险的赔偿范围，故被上诉人应按照约定向上诉人履行保险赔付义务。

二、关于太平洋财保重庆分公司应当承担赔付金额问题。1.关于医疗费，长兴轮船公司和太平洋财保重庆分公司均认可保险公司应承担的医疗费为34018.22元，且符合双方合同约定，本院予以确认。2.关于残疾赔偿金，根据《雇主责任保险协议》约定：被保险人索赔时无需提供工伤鉴定报告，但涉及残疾等级评定案件，需要提供具备国家资质评残机构的鉴定报告。现长兴轮船公司根据重庆市奉节司法鉴定所的鉴定报告，按照八级伤残标准予以赔付符合协议约定。太平洋财保重庆分公司主张应根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十七条的规定赔付，与协议中约定的索赔时无需提供工伤鉴定报告相矛盾，本院不予采信。另外，太平洋财保重庆分公司主张应按照农村标准计算人身损害赔偿金额，但是颜宪贵是在工作过程中受伤，故长兴轮船公司按照城镇人口标准予以赔付并无不当，太平洋财保重庆分公司该项理由亦不能成立。综上，案涉保单定的残疾赔偿金限额为240000元，本案的残疾赔偿金167467.2元并未超过约定的最高限额，应当全部由保险公司予以赔付。3.关于误工费，保险合同约定保险人对超过五天的部分进行赔偿，太平洋财保重庆分公司主张应承担的误工费为63.45元/天×200天=12690元。现长兴轮船公司主张的误工费为11007.8元，低于太平洋财保重庆分公司认可的金额，故本院对误工费11007.8元予以支持。4.关于住院伙食补助费、护理费、康复费、鉴定费、营养费、交通费等，该部分费用并无合同约定，长兴轮船公司的请求缺乏事实基础，本院不予支持。综上，太平洋财保重庆分公司应向长兴轮船公司赔付金额为医疗费34018.22元+残疾赔偿金167467.2元+误工费11007.8元=212493.22元。

综上所述，根据二审中的新证据，长兴轮船公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审法院对部分事实认定有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：

一、撤销重庆市渝中区人民法院(2020）渝0103民初12550号民事判决；

二、中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起七日内向重庆市江津区长兴轮船有限责任公司支付保险赔偿款212493.22元。

三、驳回重庆市江津区长兴轮船有限责任公司的其他诉讼请求。

一审案件受理费2488元，由重庆市江津区长兴轮船有限责任公司负担130元，由中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担2358元。二审案件受理费4976元，由重庆市江津区长兴轮船有限责任公司负担260元，由中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担4716元。

本判决为终审判决。

审 判 长　　杨　瑾

审 判 员　　柳光洪

审 判 员　　黄　淳

二〇二一年二月一日

法官助理　　李明霞

书 记 员　　赵光宇