安心财产保险有限责任公司与季霞健康保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。

法定代表人：韩刚，董事长。

委托诉讼代理人：牛钰，北京市大都律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：季霞，女，1977年11月27日出生，汉族，住天津市河**。

委托诉讼代理人：王尧，天津宸寰律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王贺，天津宸寰律师事务所律师。

上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人季霞健康保险合同纠纷一案，不服北京市延庆区人民法院（2020）京0119民初6608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

安心财险公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判安心财险公司解除与季霞签订的水滴百万医疗险2019保险合同并不承担保险赔偿责任，驳回季霞的诉讼请求。事实和理由：安心财险公司已经在投保时要求投保人如实告知自身健康状况，但季霞未尽到如实告知义务，隐瞒了自身潜在健康风险，根据保险条款安心财险公司有权拒不履行赔付义务并可解除保险合同。本案中安心财险公司在投保保险页面中明确通过《健康与职业告知》告知季霞必须符合“目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病”的投保条件，但季霞于2018年4月16日于天津市第三医院B超检查诊断示：肝右前叶囊肿，其身体健康状况与投保时健康询问告知内容不符。季霞未将此情况告知安心财险公司，导致安心财险公司在不清楚季霞身体健康状况的情况下与季霞签订了保险合同。根据保险合同条款的约定，订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本案中季霞明知自身的身体健康状况不满足于投保要求，但未能履行如实告知义务，根据保险合同约定安心财险公司有权解除合同并不承担保险赔偿责任。

季霞辩称，同意一审判决。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回安心财险公司的全部上诉请求，季霞不存在故意或重大过失。

季霞向一审法院起诉请求：判令安心财险公司继续履行保单号6000012070010190004194825的保险合同，并赔付季霞至今产生的医疗费83148.29元。一审审理中，季霞变更诉讼请求为：判令安心财险公司继续履行保单号6000012070010190004194825的保险合同，并赔付季霞至今产生的医疗费95437.33元。

一审法院认定事实：2018年4月23日，季霞到天津医科大学总医院住院治疗，于2018年4月27日出院，出院记录载明：入院诊断肝脓肿，出院诊断肝脓肿。

2019年12月19日，投保人季霞通过网络在安心财险公司处投保水滴百万医疗险2019，保单号为6000012070010190004194825，被保险人季霞，生效日期2019年12月19日，终止日期2020年12月18日，保费531元（12期）。保障内容包括：一般疾病及意外医疗费用，保险金300万元；重大疾病医疗费用，保险金600万元；就医绿色通道服务，免费赠送。自2019年12月至2020年5月，季霞向安心财险公司缴纳12期保费531元。

2020年4月5日，季霞到曹县人民医院治疗，内窥镜检验报告单载明：内镜诊断直肠占位（待病理），结肠多发息肉。图文病理诊断报告载明：病理诊断（直肠）粘膜急慢性炎，伴腺体呈高级别上皮内瘤变，局灶癌变，活检组织取材有限。

2020年4月9日，季霞到天津医科大学总医院住院治疗，于2020年4月26日出院，出院记录载明：入院诊断直肠肿瘤，出院诊断直肠恶性肿瘤。期间共计发生医疗费用88390.94元，具体包括药品费13325.18元、检查费11451.2元、治疗费8077.25元、手术费6465元、床位费640元、医用材料46932.31元、其他1500元。其中个人实际自负金额59730.23元，统筹基金支付28632.45元，个人账户支付28.26元。

2020年5月12日，季霞向安心财险公司申请理赔。2020年5月27日，安心财险公司就季霞的理赔申请作出了《理赔决定通知书》，载明投保人姓名季霞，被保险人姓名季霞，出险时间2020年4月5日，内容为：“您所提交的关于6000012070010190004194825保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保险人季霞投保前患有‘囊肿（2018年4月16日于天津市第三医院B超检查诊断示：肝右前叶囊肿）’，与投保时健康询问告知内容不符，投保人季霞未履行如实告知义务。根据保险法及合同条款约定相关规定，本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”

2020年7月24日，季霞诉至该院，要求安心财险公司继续履行保单号6000012070010190004194825的保险合同，并赔付季霞至今产生的医疗费83148.29元。一审审理中，季霞变更诉讼请求为：判令安心财险公司继续履行保单号6000012070010190004194825的保险合同，并赔付季霞至今产生的医疗费95437.33元。

一审庭审中，安心财险公司提交了诉争保险合同的《保险条款》（《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》）、《健康与职业告知》截图、投保演示视频光盘、调查报告及调查笔录等证据。《保险条款》具体条款如下，第六条，在保险期间内，本保险合同的保险责任包括一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金等。（一）一般医疗保险金。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1.住院医疗保险金。被保险人因疾病或意外伤害经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例、最高给付日数给付住院医疗保险金。在保险期间内，保险人仅对被保险人累计住院一百八十日内发生的住院医疗费用承担保险责任。对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，保险人仍然承担给付保险金的责任，且累计给付日数以一百八十日为限，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限。2.特殊门诊医疗保险金。被保险人因疾病或意外伤害在医院进行特殊门诊治疗的，对其治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付特殊门诊医疗保险金。特殊门诊治疗包括：（1）门诊肾透析；（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗……3.日间手术医疗保险金……4.住院前后门急诊医疗保险金。被保险人发生本条（一）第1点“住院医疗保险金”项下的保险事故经医院专科医生诊断必须进行住院治疗，对其在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）进行治疗发生的合理且必要的门急诊医疗费用（不包括本条（一）第2点“特殊门诊医疗保险金”项下的特殊门诊医疗费用），保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付住院前后门急诊医疗保险金。（二）重大疾病医疗保险金。在保险期间内，被保险人在等待期后初次确诊罹患本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付保险金……。

《健康与职业告知》载明：“投保人确认被保险人符合以下情况：1.过去2年内投保人身保险或健康保险时，未被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。2.目前没有从事高危职业（详见特别职业种类表）。3.过去1年内没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）；过去2年未曾住院（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）。4.目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病、II级及以上高血压（收缩压大于160mmHg，或舒张压大于100mmHg）、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、肾炎、肾功能不全、肾/输尿管结石、肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病、癫痫、精神病、肺结核、慢性阻塞性肺病、瘫痪、慢性萎缩性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、下肢静脉曲张、甲亢、传导性耳聋、胃/十二指肠溃疡、椎间盘突出症、克罗恩病（节段性肠炎）、溃疡性结肠炎、先天性疾病、肿瘤标记物或病理学检查异常。5.过去1年内不存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸且已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、消瘦（体重减轻5公斤以上）、职业病、酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。6.2周岁以下：出生时体重不低于2.5公斤，没有早产/窒息/发育迟缓/脑瘫。”

安心财险公司所提供投保演示视频光盘显示，投保人在投保时必须点击《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》之后才能投保。季霞对安心财险公司提交的投保演示视频不予认可，陈述视频中保费分期支付金额与案涉保险支付金额不同，案涉保险投保时没有提示点击阅读《保险条款》《健康与职业告知》等，直接可以进行下一步。该院组织双方当事人当庭操作投保安心财险公司水滴百万医疗险2020过程，在操作过程中《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》不需要具体点开进行阅读，只需点击同意进行下一步、进行缴费。

一审法院认为：季霞与安心财险公司订立的医疗保险合同，系双方当事人真实的意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。关于季霞是否履行了投保人如实告知义务的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”安心财险公司辩称季霞投保前患有肝囊肿属于《健康与职业告知》中“目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病……”情形，但未提供充分证据证明在订立保险合同时其就被保险人的身体状况已向投保人进行了询问，并就重要内容向投保人进行了提示说明，其应当承担举证不能的法律后果。故对于安心财险公司辩称案涉保险合同因投保人季霞未履行如实告知义务已通知解除的抗辩意见，该院不予采纳。季霞起诉要求安心财险公司继续履行保险合同的诉讼请求，合法正当，该院予以支持。季霞主张的案涉治疗，属于安心财险公司承保的水滴百万医疗险范围，安心财险公司应当向季霞承担保险责任。关于安心财险公司应当支付的保险金，季霞主张因直肠癌产生医疗费用共计143944.4元，个人支付95437.33元，要求安心财险公司支付医疗费95437.33元。根据保险条款及保险单，季霞所提交的门诊收费票据、普通发票、门诊挂号单、支付审核单等就诊材料包括应支付的医疗费用金额为91569.92元，故对于季霞主张的医疗费中91569.92元的部分该院予以支持，超出部分依法驳回。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十四条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款、第十二条规定，判决：一、安心财险公司与季霞于2019年12月19日签订的水滴百万医疗险2019保险合同（保单号为6000012070010190004194825）继续履行；二、安心财险公司于判决生效后七日内向季霞支付保险金91569.92元；三、驳回季霞的其余诉讼请求。

二审中当事人未提交新证据。

本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

上述事实，还有当事人在本院审理期间的陈述在案佐证。

本院认为，本案的争议焦点为季霞在投保时是否履行了如实告知义务，本院评析如下：

基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定了投保人的如实告知义务，但如实告知义务并不意味着所有信息和内容都需如实告知，因此该条亦明确限定了如实告知义务的范围，即保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的内容，换言之保险人未询问之内容投保人并不负该如实告知的义务。

本案中安心财险公司上诉主张其在季霞投保时已经通过《健康与职业告知》的形式向季霞进行询问，但季霞未如实告知其自身健康情况，但经一审法院现场演示水滴百万医疗险2020的投保流程，《健康与职业告知》内容并不需要具体点开进行阅读，只需点击同意进行下一步操作。安心财险公司并未提交充足证据证明就涉案保险投保季霞已经具体阅读并知悉《健康与职业告知》的内容且安心财险公司已经就有关情况向季霞提出过询问。因此，季霞未向安心财险公司告知其曾患肝囊肿的情况并不违反合同约定的如实告知义务。一审法院关于判令双方继续履行涉案保险合同，安心财险公司向季霞赔付保险金的处理并无不当，本院依法予以确认。

综上所述，安心财险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2186元，由安心财产保险有限责任公司负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审 判 长　杜卫红

审 判 员　刘　慧

审 判 员　邵　普

二〇二一年二月二十三日

法官助理　耿　瑗

书 记 员　王　磊