安心财产保险有限责任公司与王琳娜保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。

法定代表人：韩刚，董事长。

委托诉讼代理人：陈行法，北京市天元律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：王琳娜，女，1977年12月12日出生，汉族，北京住总集团有限公司工程资料员，住河北省三河市燕郊开发区。

上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）因与被上诉人王琳娜保险纠纷一案，不服北京市延庆区人民法院（2020）京0119民初3581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

安心财险公司上诉请求：撤销原判、依法改判。事实和理由：一审法院认定王琳娜履行了如实告知义务错误，请求二审法院依法予以纠正，驳回王琳娜的全部诉讼请求。一、王琳娜在投保前已患有乳腺增生，而乳腺增生在医学上的物理表现就是肿块和包块，医学上的人体感觉就是肿胀和疼痛。王琳娜在2017年8月15日即之前已经存在乳房疼痛和乳腺结节（即包块、肿块）的情况，但其2019年投保时，在健康告知明确要求其告知之前是否存在包块、肿块的情况下，其故意不履行如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条的规定，安心财险公司有权解除合同且不承担赔偿责任。二、王琳娜在2020年1月18日连续投保时，其又故意隐瞒在2019年7月24日的体检中再次检查出乳腺结节性质待查、乳腺小叶增生的情况，以及2020年1月16日确诊为乳腺浸润性癌的情况，故意未履行如实告知义务。其连续投保为出险后投保的情形，应为无效法律行为，具有骗取保险金的故意，涉嫌保险诈骗，应移送公安机关处理。

王琳娜辩称，同意一审判决，不同意安心财险公司的上诉请求和理由。

王琳娜向一审法院起诉请求：安心财险公司赔偿王琳娜截至2020年4月20日的癌症治疗及确诊前检查费用31447.97元。

一审法院认定事实：2017年8月15日，王琳娜在中国人民解放军第307医院（以下简称307医院）就诊，当日，医师开具的医保处方笺载明，诊断为乳腺增生，开具药品小金胶囊。

2019年1月19日，王琳娜作为投保人在安心财险公司投保了癌症医疗保险，保单号S100000007P002191001312536，被保险人、受益人王琳娜，保险期间自2019年1月20日00时00分00秒起至2020年1月19日23时59分59秒止；保障责任为癌症诊疗费用保险金、癌症治疗费用保险金200万元，保险费244元，争议解决方式为诉讼。适用条款《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》（以下简称《癌症医疗条款》），《癌症医疗条款》第五条约定，投保人首次投保或非连续投保本保险的，自本保险合同生效之日起90日为等待期。在本保险合同有效期内，经医院的专科医生确诊初次患有癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。（一）癌症确诊费用保险金，被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于癌症确诊之日前30日内（含确诊日期当日）在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿性产品等）取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金。给付条件：被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，给付比例为100％；被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，给付比例为50％。与确诊癌症相关的合理且必需的医疗费用包括：医生诊疗费、检查检验费、其他合理且必需的医疗费用等。（二）癌症治疗费用保险金，被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等）取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以对应的给付比例给付癌症治疗费用保险金。给付条件：被保险人已从社会基本医疗保险（含新型农村合作医疗）、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，给付比例为100％；被保险人未从社会基本医疗保险（含新型农村合作医疗）、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿，给付比例为50％。与治疗癌症相关的合理且必需的医疗费用包括：床位费、护理费、检查检验费、治疗费、药品费、医生诊疗费、手术费、重症监护病房床位费、中医治疗费用。第六条约定，对于上述两项费用，若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得赔偿的，保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本保险合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿。第七条约定，在一个保险期间内，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，保险人均按照约定给付各项保险金，但各项保险金的累计给付金额以被保险人的保险现金额为限，累计给付金额达到保险金额时，本保险期间保险人对被保险人的保险责任终止。第八条约定，任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的癌症确诊或治疗医疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任：（一）被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病期间；（二）核爆炸、核辐射或核污染；（三）被保险人在本保险合同生效前所患癌症或出现的症状、体征，但被保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限……第九条约定，被保险人在等待期内经医院专科医生确诊发生癌症的，保险人不承担赔偿责任……第十三条约定，订立保险合同时，保险人向投保人提供的投保单应当附本格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力……第十八条约定，订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。前款规定的合同解除权，自保险人知道有权解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

2019年7月24日，王琳娜在爱康国宾北京燕莎东体检分院进行健康体检，体检报告载明，乳腺结节性质待查、乳头内陷、乳腺小叶增生……建议及时到医院乳腺科就诊，可能需要进行乳腺钼靶、磁共振（MRI）或细胞病理学等检查明确诊断，请遵从临床医师意见。乳头内陷可为先天因素所致，如为单侧近期内陷必要时应到医院进一步检查。乳腺小叶增生与雌激素水平有关，一般无明显症状，部分人可出现于月经周期有胀痛感，经前明显，经后减轻，建议月经后7-10天自我检查，定期复查，局部发生变化或症状明显时请专科诊治。异常结果复查建议乳腺增生、双侧乳腺小叶增生，每年复查一次。

2020年1月8日，王琳娜在307医院就诊，超声报告单载明，右乳腺体内可见2-3处低回声结节，大的位于10点钟乳头边缘旁3cm处，直径0.3cm，边界尚清，CDFI示未见明显血流信号，右乳头内陷，余区域腺体呈增生样改变。左乳腺2点钟边缘旁4cm处腺体内可见一低回声实性占位，大小2.7×2.0×1.9cm，边界不清，形态不规则，内部低回声不均，可见点状强回声，CDFI示可见血流信号，血流信号为2级，余区域腺体呈增生样改变。左腋窝可见一皮质增厚的肿大淋巴结，大小1.4×0.7cm，边界尚清。右腋窝未见异常肿大淋巴结。超声提示：右乳低回声结节，BI-RADS分级为3级；左乳低回声实性占位，BI-RADS分级为4B级；左腋窝淋巴结肿大，LI-RADS分级为4A级；双乳腺体增生。

2020年1月16日，北京协和医院出具病理检查报告，载明，病理诊断结果为（左乳肿物）乳腺浸润性癌（非特殊化，中分化）。

2020年1月18日，王琳娜向安心财险公司申请连续投保本保险合同，即癌症医疗保险，连续投保保单号：6000002070001200000055449，被保险人、受益人王琳娜，保险期间自2020年1月20日00时00分00秒起至2021年1月19日23时59分59秒止；保障责任为癌症诊疗费用保险金、癌症治疗费用保险金200万元，保险费244元，争议解决方式为诉讼。适用条款《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》。

2020年2月19日，307医院出具病理补充报告单，载明，临床诊断为乳腺癌。补充诊断为（左乳低回声实性占位3针）浸润性癌，部分伴微乳头状癌分化；免疫组化结果显示：ER（中-强+，30％），PR（-），HER-2（2+），ki67（index约40％），EMA（部分翻转+），AR（+25％）。

2020年3月13日，安心财险公司委托的公估公司出具调查报告，保险公估结论为：经排查北京3**医院、北京民航总医院、廊坊市人民医院、河北石油中心医院、河北燕达医院、京东中美医院、燕郊人民医院、电话访问本人、北京医保、同业排查，发现被保险人于2017年在北京3**医院有乳腺增生挂号记录。

2020年3月23日，安心财险公司就王琳娜的赔付申请作出理赔决定通知书，保险单号：6000002070001200000055449，赔案号：4000002070001200000000038，投保人姓名王琳娜，出险时间2020年1月20日，理赔决定通知书记载：“您所提交的关于6000002070001200000055449保单下的索赔申请，经审核，鉴于第三方调查核实，被保险人在2017年因乳腺增生在北京3**医院有就诊记录，违反健康告知中第一条包块、肿块，不符合投保条件，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”同日，安心财险公司就王琳娜该保单作出癌症费用电子批单，批单号为6000002070001200000055449-001，批文记载：“经我司审核，因6000002070001200000055449号保险合同的投保人在投保时存在未履行如实告知义务的情形，影响我司在承保该保险合同的决定。经与投保人协商一致，我司及投保人同意该保险合同自2020年1月20日00时00分00秒起解除，退回保费244元。”

2020年4月28日，王琳娜诉至该院，要求安心财险公司赔偿王琳娜截止2020年4月20日的癌症治疗及确诊前检查费用31447.97元。

一审庭审中，安心财险公司为证明健康告知内容是投保时必看内容，是保险条款的组成部分，当庭演示了投保流程。具体流程为：京东金融APP→点击保险→点击安享一生癌症医疗保险→输入投保信息、勾选相关保险条款→点击立即投保→转入健康告知页面→如点击“不符合”，则弹出“未通过本次健康告知”字样，提示无法投保，如点击“确认无以上问题”则转入京东支付页面，支付完毕则投保完成。王琳娜表示与其投保过程一样，王琳娜在投保时读完了健康告知内容，也履行了如实告知义务，但其2017年在307医院就诊时并不清楚自己患有乳腺增生，也没发现有肿块、包块。为证明安心财险公司应理赔其癌症治疗及确诊前检查费用31447.97元，王琳娜提交了其于2020年1月6日至4月20日期间在307医院、北京协和医院、三河燕达燕顺医院、中国中医科学院广安门医院等开具的入出院记录、诊疗费清单作为证据。安心财险公司认可31447.97元数额的真实性，但认为该案存在拒赔的情形，安心财险公司不应当赔付。

一审法院认定上述事实的证据有：双方当事人提交的有效证据，以及一审开庭笔录等。

一审法院认为，该案的争议焦点为王琳娜是否违反健康告知义务？保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费……”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”依照上述法律规定，投保人的健康告知义务以保险人询问为前提，应遵循诚实信用原则。安心财险公司就保险条款及健康告知内容向王琳娜进行了告知，属于保险合同的组成部分，双方均应遵守。安心财险公司主张王琳娜违反健康告知义务，其应对该主张承担举证责任。安心财险公司称乳腺结节、乳腺增生是癌症前的征兆，乳腺增生最主要的表现肿块和疼痛，王琳娜违反了投保过程中健康告知内容的第1项：被保险人目前及过往是否患有或被怀疑患有：癌症、恶性肿瘤、肉瘤、包块、肿块、团块、肿物、息肉、结节……但其提交的证据仅有北京3**医院的医保处方笺，该处方笺上载明的王琳娜所患为乳腺增生，未提交有效证据证明乳腺增生必然存在可以感知的、能进行明确区分的肿块、包块，不能认定王琳娜在投保时已知晓乳腺增生等同于肿块、包块。另外，保险合同系安心财险公司提供的格式条款，健康告知内容系安心财险公司单方制作，作为专业的保险公司，应当对健康告知义务具有高度的理解力和认知力，并通过投保人对其设计的健康告知的回答判断承保风险的大小。该健康告知内容中概括性条款亦未列举肿块、包块包含乳腺增生。在王琳娜第一次投保后等待期内，安心财险公司未要求其提供体检报告或在指定医疗机构进行体检，亦未要求提供以往诊疗记录或进行健康异常询问。对于未作询问的事项，投保人不负有告知义务。故该院对安心财险公司该抗辩意见不予采信。对于投保人王琳娜而言，其按照投保程序要求进行健康告知并完成投保，应视为其已经履行了如实告知义务，而不能附加投保人另以网络投保外的方式向保险公司履行身体是否异常的告知义务。因此，安心财险公司以王琳娜违反健康告知中第一条包块、肿块为由，作出解除保险合同、拒绝理赔的决定不能成立。双方对于自付、自费属于理赔范围及王琳娜自付、自费支出的31447.97元没有争议，该院对此不持异议。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，保险法第二条、第十四条、第十六条，保险法解释二第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：安心财险公司于判决生效后七日内赔偿王琳娜保险金31447.97元。

二审中，当事人没有提交新证据。

本院经审理查明的事实除与一审法院查明的事实一致外，本院另查明：安心财险公司认可王琳娜在2020年1月连续投保时无需再经过对健康告知进行勾选的步骤。

上述事实，还有双方当事人在本院审理期间的陈述在案佐证。

本院认为，安心财险公司与王琳娜之间签订的涉案保险合同系双方真实意思表示，其内容未违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。

依据保险法第十六条及保险法解释二第六条的规定，投保人负有如实告知义务，但投保人履行如实告知义务以保险人提出询问为条件，且当对询问范围及内容产生争议时，保险人负有举证责任。本案中，安心财险公司称王琳娜在投保前患有乳腺增生，而乳腺增生在医学上的物理表现就是肿块和包块，医学上的人体感觉就是肿胀和疼痛，但王琳娜在投保过程中被询问是否患有或被怀疑患有包块、肿块时，未履行如实告知义务；王琳娜则称其非医学专业人员，无法理解乳腺增生等同于包块、肿块。对此，本院认为，双方对乳腺增生是否等同于包块、肿块，即对安心财险公司询问事项产生争议，安心财险公司依法负有举证责任。现安心财险公司未向本院提交有效证据证明乳腺增生必然存在可以感知的、能进行明确区分的肿块、包块，健康告知条款也未列举肿块、包块包括乳腺增生，在此情况下，王琳娜在投保时未告知其患有乳腺增生没有违反如实告知义务，故安心财险公司该抗辩主张缺乏依据，本院不予采信。

安心财险公司虽称王琳娜在连续投保时，故意未履行如实告知义务，应为无效法律行为，且具有骗取保险金的故意，应移送公安机关处理，因安心财险公司认可王琳娜在2020年1月连续投保时无需再经过对健康告知进行勾选的步骤，而投保人履行如实告知义务以保险人提出询问为前提，现安心财险公司未提出询问，王琳娜无告知义务，故安心财险公司该抗辩主张亦缺乏依据，本院不予采信。

综上所述，安心财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费586元，由安心财产保险有限责任公司负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审 判 长　杜卫红

审 判 员　刘　慧

审 判 员　邵　普

二〇二一年三月二十三日

法官助理　童晶晶

书 记 员　高　畅