许玮与中国太平洋人寿保险股份有限公司等人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：许玮，女，1984年2月29日出生，汉族，住北京市东城区。

委托诉讼代理人：吕春辉，北京君途律师事务所律师。

委托诉讼代理人：付书雅，北京君途律师事务所实习律师。

被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街******。

负责人：于赟，总经理。

被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所，住所地上海市黄浦区中山南路**div>

法定代表人：潘艳红，总经理。

上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：胡大江，男，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司职员。

上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：刘璐，女，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司职员。

上诉人许玮因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2020）京0111民初6476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。

许玮上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或者依法改判支持我的一审全部诉讼请求；2.本案的诉讼费用由中国太平洋人寿保险股份有限公司（下称太平洋人寿公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司（下称太平洋人寿北分公司）承担。事实与理由：一审判决认定许玮所患案涉疾病的确诊日期为2019年7月26日，缺乏合同及法律依据，不符合疾病的一般诊疗常识，未考虑专家号挂号难的客观情况。现行法律对于疾病确诊日期并无明确的规定，案涉保险合同条款对于如何认定确诊日期也未直接约定，对于案涉保险合同条款依据“经专科医生明确诊断”还是“经病理学检查结果明确诊断”，或者是两者结合确定确诊日期，存在不同理解，案涉保险合同条款对于许玮何时领取病理报告亦无约定。一审判决认定许玮所患案涉疾病的确诊日期为2019年7月26日错误；在双方对确诊日期存在争议且对案涉保险合同条款第11.1及第11.1.1关于确诊的依据存在两种解释的情况下，应当依据《中华人民共和国保险法》作出对被保险人有利的解释。

太平洋人寿公司、太平洋人寿北分公司辩称，同意一审判决，不同意许玮的上诉请求。案涉保险合同条款对于重大疾病和恶性肿瘤的诊断依据已经进行了明确约定，无论是“经专科医生明确诊断”还是“经病理学检查结果明确诊断”都在保险合同所约定的180日内，许玮何时领取并不影响疾病确诊这一客观事实的发生，因此一审判决认定并无不当。

许玮向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人寿公司、太平洋人寿北分公司向我支付保险金35万元；2.诉讼费由太平洋人寿公司、太平洋人寿北分公司负担。

一审法院认定事实：2019年2月24日，许玮通过太平洋人寿北分公司，投保了太平洋人寿公司的“金诺人生重大疾病保险（2018版）”保险，并签订保单号为010081901381280的个人人身保险保险单，保险期间自2019年2月25日零时起至终身止或保险合同所列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日期为2019年2月25日，保险交费方式为按年（20次交清），每期保费金额为10290元，投保份数为35份，基本保险金额为每份1万元，共计35万元。该保险单附金诺人生重大疾病保险（2018版）条款2.3条保险责任之“重大疾病保险金”第（1）项规定，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；第（2）项规定，若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。投保后，许玮交纳了第1期的保险费10290元，太平洋人寿公司于2019年2月25日开具了电子收款凭证。

2019年6月，许玮发现自己皮肤有问题，去广安门医院就诊，医生开始觉得是皮癣但开了药不见好，后推荐许玮去北京协和医院。2019年7月12日，许玮去北京协和医院皮科门诊就诊，当日门诊病历记载：“主诉：躯干、四肢起红斑、痒1年。现病史：1年来躯干、四肢起红斑、痒，逐渐加重，波及全身。查体：躯干、四肢散在浸润红斑，干燥，少许鳞屑。诊断：外周T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿。处理：1.皮肤组织病理（皮肤科）；2.全血细胞分析，尿常规，肝全，肾全，脂全，抗核抗体谱3项，抗可溶性核抗原（ENA）抗体（4项+7项），β2微球蛋白；2.1盐酸利多卡因注射液（遂成）0.1G5ML5安瓿/盒×1安瓿用法：每次1G一次局麻用”。当日，许玮取左大腿外侧皮肤病理样本送检。后，北京协和医院出具皮肤科病理报告，该报告显示“临床诊断：蕈样肉芽肿。送检日期：2019年7月12日。镜下检查：角化过度，显著淋巴细胞嗜表皮现象，可见Pautrier微脓肿，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润。病理诊断：符合蕈样肉芽肿（斑片期），请结合组化。诊断日期：2019年7月26日”。2019年8月27日，北京协和医院出具证明书，载明“姓名：许玮，在我院（皮肤门诊）门诊，诊治。诊断及建议：外周T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿；UV光疗，隔日一次；因特芬300万单位，肌肉注射，隔日一次”。

2019年9月2日，许玮向太平洋人寿北分公司申请保险理赔。2019年9月18日，太平洋人寿北分公司向许玮发出领款通知书，就案涉保单，核定责任名称为“180日之内，因疾病导致重大疾病”，给付金额10290元。许玮认可收到案涉理赔款10290元，但对该赔付金额不认可，认为赔付金额应为35万元，保险公司系无理拒赔，故提起本诉。

庭审中，许玮、太平洋人寿北分公司就许玮所患疾病属于保险合同约定应当赔付的疾病无异议，仅就案涉疾病确诊日期存在争议。许玮坚持认为确诊日期是2019年8月27日，理由为根据一般的医学常识，2019年7月12日的门诊不可能作为确诊的依据，需要结合病理报告才能最终确诊，所以主治医生结合病理报告于2019年8月27日做出结论的时间才是最终确诊时间。对此，太平洋人寿北分公司认为2019年7月12日门诊和2019年8月27日两个门诊的诊断结论完全一致，且是同一个医师，7月12日医师已经对许玮的病情做出明确诊断，两个确诊日期不一致，应当以靠前的日期作为案涉疾病的确诊时间，且2019年7月26日就出具了病理报告，也符合保险条款的约定，故确诊日期最晚也应当是2019年7月26日。

2020年9月17日，经许玮申请，法院前往北京协和医院，就案涉疾病确诊日期问题询问主治医师并制作笔录，医生答复称“应当是2019年7月26日，这天是医院出报告的时间，患者应当是在这之后取报告，通常一周内能取到报告。”对该询问笔录，许玮表示真实性认可，但称医生认为7月26日确诊是在医生自身看到病理报告的情况下，但实际上主治医生也说了在做病理之后大约一周之后才能取结果，不能作为确诊的依据，需要结合实际。事实上许玮早在2019年6月份就订好了出国游玩的机票，于2019年8月1日出发去了马来西亚吉隆坡，于2019年8月16日回京，期间并未委托他人取结果，直到2019年8月27日当天许玮取到病理报告后找大夫看才最终确诊。保险公司一方认可主治医生对诊断日期的认定。

以上事实，有许玮提交的保障计划一览表、人身保险单、保险条款、门诊病历及证明书，及太平洋人寿北分公司提交的保险单、保险条款、投保提示书、投保单、保险费电子收款凭证、门诊病历、病理报告、领款通知书等证据材料及当事人当庭陈述、法院询问笔录等在案佐证。

一审法院认为，本案争议的焦点为保险公司是否应当按照保险单条款2.3条保险责任之“重大疾病保险金”第（1）项规定的确诊日期在180日后的情形向被保险人许玮赔付基本保险金额35万元。

依据我国保险法的规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，许玮作为投保人及被保险人，投保了太平洋人寿北分公司的人身保险并签订保险单，且按约支付了保险费，许玮、太平洋人寿北分公司之间的保险合同关系成立。该保险合同未违反法律及行政法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应恪守。许玮、太平洋人寿北分公司均认可经确诊的许玮所患疾病属于本案保险应当赔付的疾病范围，法院经审查，予以确认。许玮、太平洋人寿北分公司之间的保险合同于2019年2月25日生效，该合同生效之日起第180日即为2019年8月24日。法院现结合保险条款约定、许玮门诊病历、病理报告、证明书、主治医生的意见以及当事人当庭陈述等，认为许玮主张案涉疾病直到2019年8月27日才最终确诊的意见，与客观事实不符，法院不予采纳。案涉疾病的确诊日期以病理报告作出之日为准较为合理。退一步讲，即使需要考虑到一至两周作为取病理报告的合理期间，确诊日期仍然在合同生效之日起180日内。故许玮关于要求太平洋人寿北分公司按照确诊日期在180日后的情形赔付基本保险金额35万元的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院于2020年10月判决如下：驳回许玮的诉讼请求。

二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。

本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，许玮作为投保人及被保险人，投保了太平洋人寿北分公司的“金诺人生重大疾病保险（2018版）”保险并签订个人人身保险保险单，且依约支付保险费，双方之间成立人身保险合同法律关系，该人身保险合同并未违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。许玮与太平洋人寿北分公司对保险合同的订立及生效均无异议，均认可案涉人身保险合同的生效日期为2019年2月25日，本院予以确认。双方均认可许玮所患疾病属于案涉人身保险合同所约定的应当赔付的疾病范围，本院对此不持异议。现双方对于许玮所患疾病的理赔应当按照保险单条款2.3条保险责任之“重大疾病保险金”第（1）项的约定还是第（2）项的约定进行理赔存在争议，即许玮被确诊初次发生案涉疾病的时间是否在案涉人身保险合同生效或者最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内。许玮、太平洋人寿北分公司之间的保险合同于2019年2月25日生效，该合同生效之日起第180日即为2019年8月24日。许玮上诉称应当以专科医生作出明确诊断之日即2019年8月27日作为案涉疾病的确诊日期，因此其属于保险合同约定的“180日后按照合同基本保险金额给付重大疾病保险金”的情形。根据《金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》第11.1条关于重大疾病的定义，案涉保险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。许玮所提交的就诊日期为2019年7月12日的门诊病历上明确记载“……诊断：外周T细胞淋巴瘤，蕈样肉芽肿……”，在该份病历中主治医生已经作出了初次诊断结果，尽管处理意见中载明需要进行病理检查，但后续的病理报告只是对初次诊断的结果进行了进一步的印证。根据一审法院向许玮主治医生的询问意见，许玮所患案涉疾病的确诊时间应当是2019年7月26日，即医院出具病理报告的日期，即便考虑患者领取病理报告需一至两周的合理期间，确诊期间也仍在保险合同生效之日起180日内。许玮的第二份病历的出具时间发生在保险合同生效之日起180日之后系其自身出国旅游的原因，不应将其领取报告后再次确诊的时间确定为初次诊断时间，许玮上诉称案涉疾病直到2019年8月27日才被最终确诊的主张不符合客观事实，本院不予采纳。许玮要求太平洋人寿北分公司按照确诊日期在180日之后的情形赔付基本保险金额35万元的诉讼请求，缺乏充分事实及法律依据，本院不予支持。

综上所述，许玮的上诉请求缺乏充分依据，本院不予支持；一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费6550元，由许玮负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审 判 长　李蔚林

审 判 员　王艳芳

审 判 员　王　元

二〇二一年一月十四日

法官助理　朱鑫壤

书 记 员　弓梓瑄