中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司与马志祥人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街**平安大厦**。

法定代表人：徐敏彬，总经理。

委托诉讼代理人：郭玉涛，北京格丰律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李婷，北京格丰律师事务所实习律师。

被上诉人（原审原告）：马志祥，男，汉族，1952年12月7日出生，住北京市大兴区。

委托诉讼代理人：王文军，北京华开律师事务所律师。

委托诉讼代理人：龙君，北京华开律师事务所实习律师。

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人马志祥人身保险合同纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初43153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，适用独任制对本案进行了审理。本案现已审理终结。

平安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回马志祥的诉讼请求。2.一审、二审诉讼费由马志祥承担。事实和理由：马志祥先生于1997年3月31日向我公司投保平安长寿保险、重大疾病保险、以及附加住院医疗保险。2003年12月10日我公司与马志祥就本案保险合同中的重大疾病、年弱体加费、被保险人的职业进行变更,并调整了保险费。一审判决认为,在2003年我公司与马志祥变更本案保险合同时,社会医疗保险制度已于1998年设立,但是我公司未根据社会医疗保险制度实施状况,重新厘定保险费率。基于此,一审法院对本案保险合同适用《最高人民法院关于适用

马志祥辩称，同意一审判决，不同平安保险公司的上诉意见。

马志祥向一审法院起诉请求：1.平安保险公司向马志祥支付住院医疗保险金22676.80元；2.诉讼费由平安保险公司承担。

一审法院认定事实：一、马志祥向平安保险公司申请投保重大疾病保险。1997年3月31日，平安保险公司签发单号为xxx的保险单，保险种类为重大疾病保险，投保人为马志祥，被保险人为马志祥，受益人为马志祥、马丽娜，保险期限自1997年3月10日中午12时起至2020年3月10日中午12时止，保险金额为100000元，附加险住院医疗险保险金额为5000元，保险费为3030元，缴费形式为年缴，缴费期20年。附加住院医疗保险条款载明以下内容：保险有效期内，被保险人因疾病住院或意外伤害保险事故住院（仅限于本市中央、市属、区县级公立医院），保险人承担下列保险金给付责任：被保险人在住院期间所支付的治疗费、药费（应与所患疾病有关且用量合理）、手术费、输血费、输氧费、理疗费、敷料费和每次住院累计不超过600元的检查检验费有保险人按规定给付保险金；有下列情形之一，保险人不承担保险金给付责任：十、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；十一、住院支付的床费、伙食费、陪住费、赔偿费、取暖费、挂号费、救护车费、担架费、装配假肢费、假眼费、假牙费及因住院造成的误工费；被保险人在一个保险年度内多次住院的，其给付金额可累计计算；每次给付数额从保额中扣除，保额相应减少，当给付总额累计达到保额全数时，保险责任即行终止；住院医疗保险金给付比例表列明，医疗费支出2000元以下档次的给付比例为60%，2001元-5000元档次的给付比例为70%，5001元-8000元档次的给付比例为80%，10001元-50000元档次的给付比例为90%。

二、马志祥向平安保险公司申请投保平安长寿保险。1997年3月31日，平安保险公司签发单号为xxx的保险单，保险种类为平安长寿保险，投保人为马志祥，被保险人为马志祥，受益人为马志祥、马丽娜，保险年期为终身，保险期限自1997年3月10日中午12时起至终身，保险金额100000元，附加险住院医疗险保险金额10000元，附加险伤害医疗保险金额10000元，保险费8170元，缴费形式年缴，缴费期20年。附加住院医疗保险条款载明以下内容：保险有效期内，被保险人因疾病住院或意外伤害保险事故住院（仅限于本市中央、市属、区县级公立医院），保险人承担下列保险金给付责任：被保险人在住院期间所支付的治疗费、药费（应与所患疾病有关且用量合理）、手术费、输血费、输氧费、理疗费、敷料费和每次住院累计不超过600元的检查检验费有保险人按规定给付保险金；有下列情形之一，保险人不承担保险金给付责任：十、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；十一、住院支付的床费、伙食费、陪住费、赔偿费、取暖费、挂号费、救护车费、担架费、装配假肢费、假眼费、假牙费及因住院造成的误工费；被保险人在一个保险年度内多次住院的，其给付金额可累计计算；每次给付数额从保额中扣除，保额相应减少，当给付总额累计达到保额全数时，保险责任即行终止；住院医疗保险金给付比例表列明，医疗费支出2000元以下档次的给付比例为60%，2001元-5000元档次的给付比例为70%，5001元-8000元档次的给付比例为80%，10001元-50000元档次的给付比例为90%。

三、2003年12月10日，平安保险公司签发批单，同意对马志祥申请办理P01100341914号保单（原保单号0100972416012031）的变更，对保单中重大疾病、年弱体加费、被保险人职业进行变更，原为转换不详，变更为企业经理，退费187.5元，保单下一期期缴保费合计3050元，批注自2003年12月11日零时起生效。2003年12月10日，平安保险公司签发批单，同意对马志祥申请办理P01100341923号保单（原保单号xxx）的变更，对保单中平安长寿、年弱体加费、被保险人职业进行变更，退费110元，保单下一期期缴保费合计8210元，批注自2003年12月11日零时起生效。

四、2017年9月22日至2017年9月29日，马志祥因结肠良性肿瘤于首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗，支出费用共计9055.49元，其中医保基金支付7355.10元，个人支付1700.39元。支出费用中，床位费350元，病理费240元、检查费387元、放射费160元、超声费120元、其他费用54元。双方均认可在不考虑医保基金支付费用是否扣除的情况下，上述费用中扣除711元所剩余8344.49元为保险责任之范围。2019年7月16日至2019年7月22日，马志祥于北京中医药大学东直门医院住院治疗，支出费用共计34264.61元，其中医保基金支付26660.03元，个人支付7604.58元。支出费用中，床位费300元，检查费604元，其他住院收费58元。双方均认可在不考虑医保基金支付费用是否扣除的情况下，上述费用中扣除362元所剩余33902.60元为保险责任之范围。

五、马志祥在两份保险合同履行过程中，按照合同约定缴纳了保险费。在保险事故发生后，马志祥均按照合同约定向平安保险公司申请了理赔，平安保险公司至今未向马志祥支付保险金。

一审法院认为，马志祥与平安保险公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。本案的争议焦点是保险责任范围的具体确定，即平安保险公司进行保险理赔时，保险金的医疗费用计算基数是否应当扣除社保基金支付部分。

一、关于保险合同的约定与解释。平安保险公司与马志祥订立两份保险合同，均约定了保险责任之范围，其中包括被保险人因疾病住院或意外伤害保险事故住院（仅限于本市中央、市属、区县级公立医院），被保险人在住院期间所支付的治疗费、药费（应与所患疾病有关且用量合理）、手术费、输血费、输氧费、理疗费、敷料费和每次住院累计不超过600元的检查检验费有保险人按规定给付保险金。双方当事人对于被保险人所“支付”的费用持有不同的理解，导致对于保险金计算基数产生分歧。当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。双方订立保险合同时，平安保险公司核定马志祥的职业为其他，并在核定保费时职业加费200元，并加收次标体加费550元，且一审庭审中并无证据证明，在保险合同订立后到马志祥与平安保险公司之合同目的就是缴纳保险费购买保险减轻马志祥患病住院的经济负担，住院治疗支出通过保险合同由平安保险公司全部赔偿。平安保险公司订立合同时应当知晓马志祥如果住院治疗其“支付”的费用是其住院治疗过程中医院所收取的所有费用，考虑其商业风险后，其所收取保险费亦对应的是马志祥住院治疗医院所收取的所有费用的风险，并不存在公费医疗或者其他制度代为支付的考量。同时，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。平安保险公司作为保险合同格式条款的提供方，在对于格式条款存在两种解释的情况下，应当作出不利于平安保险公司一方的解释。故依据合同文义、目的以及诚实信用原则，可以得出合同条款中平安保险公司保险责任范围是马志祥扣除条款中列明内容之外其支出的所有住院医疗费用，不扣除社保基金支付部分，即本案应当以马志祥住院医疗费用扣除双方认可除外费用后剩余金额8344.49元、33902.60元为基数计算保险金数额。

二、关于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》（以下简称保险法司法解释（三））第十八条的适用。在保险法司法解释（三）施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用该解释。平安保险公司与马志祥订立保险合同时，社会医疗保险制度尚未建立，但在2003年双方变更保险合同时，社会医疗保险制度已经于1998年设立，在变更合同过程中，平安保险公司作为专业的保险业务经营机构，仅提高了保险费，却未及时约定社会医疗保险改革，对合同项下保险责任范围变化与投保人另行进行协商，调整主险以及附加险的责任内容，并依据调整后的社会医疗保险制度实施状况，从新厘定保险费率。因平安保险公司不能证明本案中保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故其主张扣减马志祥从社会医疗保险取得的赔偿金额、给付保险金的答辩意见，于法无据，本院不予采纳。平安保险公司主张仅变更主险部分条款、附加险没有变更，但保险合同作为统一整体，保险费对应的是合同项下的所有险种，平安保险公司对于保险费的变更效力及于保险合同整体，故对于其附加险合同没有变更的答辩意见，一审法院不予采纳。

三、关于损失补偿原则之适用。《健康保险管理办法》第四条规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。平安保险公司主张根据损失补偿原则，马志祥由于住院医疗取得的保险金不能超出其实际支出，如果按照住院治疗全部费用给付保险金会导致马志祥取得的利益超出其实际支出的医疗费用。一审法院认为，平安保险公司不能以保险合同的瑕疵为由，收取对应全部医疗支出的保险费，却以损失补偿原则为由仅承担部分保险责任，不符合公平原则和诚实信用原则，故一审法院对平安保险公司上述答辩意见，不予采纳。

四、关于保险金的具体数额。马志祥第一次住院医疗费用计算保险金的基数为8344.49元。尾号为3394保单赔偿应当适用8000-10000元档的保险金给付比例80%，应赔付保险金8344.49元*0.8=6675.59元，剩余1668.9元应当适用尾号为2031保单2000元档给付比例60%，应赔付保险金1668.9元*0.6=1001.34元，故平安保险公司应当赔付马志祥保险金7676.93元。马志祥第二次住院医疗费用计算保险金的基数为33902.60元。尾号为3394保单赔偿应当适用10001-50000元档次的保险金给付比例90%，赔付保险金33902.6元*90%=30512.34元，超出10000元限额，应当赔付保险金10000元，剩余23902.60元应当适用尾号为2301保单10001-50000元档次的保险金给付比例90%，赔付保险金23902.6元*90%=21512.34元，超出5000元限额，应当赔付保险金5000元，故平安保险公司应当赔偿马志祥保险金15000元。综上，平安保险公司针对本案两次保险事故应当给付马志祥保险金共计22676.93元。因此，马志祥要求平安保险公司支付其住院医疗保险金22676.80元的诉讼请求，具有事实和法律的依据，一审法院予以支持。马志祥主张数额差额部分是其处分权利之体现，一审法院不持异议。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第四十一条、第六十条、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条第三款、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内给付马志祥保险金22676.80元。

本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实无异，本院予以确认。

本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中，马志祥与平安保险公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。马志祥已履行按时足额缴纳保费的义务，当出现保险赔付事由时，平安保险公司应履行赔付义务。

关于平安保险公司所提本案不适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条，平安保险公司不应赔付马志祥已得到社保报销医疗费部分的上诉意见，经审查,1997年3月平安保险公司与马志祥订立保险合同，2003年双方变更保险合同,此时社会医疗保险制度已经设立，在变更合同过程中，应就社会医疗保险改革，对保险责任范围、调整主险以及附加险的责任内容与投保人另行协商，从新厘定保险费率，平安保险公司仅提高了保险费，未从新厘定保险费率。退而言之，平安保险公司辩称2006年《健康保险管理办法》出台，确定“区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待”的规则，平安保险公司自认在2006年即知晓此规则的情形下，亦未从新厘定保险费率。平安保险公司作为专业的保险业务经营机构，在2003年社会医疗保险改革后、2006年《健康保险管理办法》出台后，均未从新厘定保险费率，故一审法院适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条并无不当。本院认为，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，平安保险公司未提供证据证明在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对马志祥已得到社保报销医疗费部分应予以赔付。平安保险公司与马志祥订立合同时，收取对应全部医疗支出的保险费，现以损失补偿原则为由要求仅承担部分保险责任，不符合公平原则和诚实信用原则。同时，涉案保险合同为平安保险公司提供，在对于格式条款存在两种解释的情况下，应当作出不利于平安保险公司一方的解释。据此，平安保险公司保险责任范围亦不应扣除社保基金支付部分。因此对平安保险公司该项上诉理由，本院不予采纳。一审法院认定的赔付范围并无不当，经核算赔付金额正确，本院予以确认。

综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费367元，由中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审 判 员　　王　元

二〇二一年二月五日

法官助理　　姬　雷

书 记 员　　王媛媛