谢先均与大家财产保险有限责任公司重庆分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：谢先均，男，1951年10月11日出生，汉族，住重庆市开州区。

委托诉讼代理人：李钦白，重庆龙脊律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路**第****，统一社会信用代码91500103MA60M6BP9X。

负责人：胡宇红，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王斌，重庆利瑞律师事务所律师。

原审第三人：深圳市深港产学研环保工程技术股份有限公司，住所地，住所地深圳市南山区高新南七道深港产学研基地大楼****801A会信用代码914403007938993264。

法定代表人：杨小毛，该公司董事长。

委托诉讼代理人：刘波，男，1976年9月17日出生，汉族，住重庆市云阳县。

上诉人谢先均因与被上诉人大家财产保险有限责任公司重庆分公司（以下简称大家保险公司）、原审第三人深圳市深港产学研环保工程技术股份有限公司（以下简称深港公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市开州区人民法院（2020）渝0154民初5411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

谢先均上诉请求：1.依法撤销一审判决，并改判由大家保险公司支付谢先均意外伤害残疾保险金50000元、医疗保险金20000元，共计70000元；2.本案一、二审案件受理费由大家保险公司承担。事实及理由：1.一审判决认定谢先均没有证据证明与深港公司具有劳动关系错误。本案保险事故发生后，深港公司已经向大家保险公司报案，且在申请理赔时深港公司已经向大家保险公司提供了理赔所需的全部材料，包括存在雇佣关系的证明材料，大家保险公司受理了谢先均的保险理赔，按照内部程序也对理赔资料进行了审核，大家保险公司在审查资料齐全后才做出拒赔决定。大家保险公司在作出的理赔通知书中并没有否认谢先均系深港公司雇佣而从事劳动，也没有否认谢先均在投保项目工地做工。谢先均已经年满68岁，根据劳动法和劳动合同法的规定，其无法通过仲裁或者诉讼确认与深港公司之间的劳动关系。案涉保险合同条款第二条约定：“凡年龄在16周岁至65周岁，与工程项目施工企业建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动管理和作业人员，可作为本保险合同的被保险人”。如果按照一审法院的观点，即使在合同约定的60周岁至65周岁的务工人员也无法满足与施工企业建立合法劳动关系这一要求。因此，此处的劳动关系应当理解为雇佣关系，一审法院以此驳回谢先均的诉讼请求，与保险合同条款第二条约定不符合，也违背了保险的最大诚信原则。2.一审判决以谢先均没有证据证明保险人未尽到说明义务，从而认定大家保险公司尽到了说明义务错误。保险公司是提供格式合同条款的一方，根据保险法及其司法解释的规定，大家保险公司应当举证证明其尽到了充分说明义务，而并非是由谢先均承担举证证明责任，一审判决举证证明责任分配错误。本案保险合同系通过网络、电话等方式订立，从大家保险公司提供的投保书能够看出，深港公司加盖印章的投保书不是原件，是通过网络发送给投保人后打印出来加盖印章，然后邮寄给保险公司。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。本案中，大家保险公司没有举示以网页、音频、视频等形式证明其履行了提示和说明义务，应当承担举证不能的法律后果。3.大家保险公司应当按照保险合同约定支付保险金70000元。案涉险种是建筑施工人员团体人身意外伤害保险，投保该险种的目的在于保障施工人员人身意外伤害的赔偿。虽然保险条款第二条对被保险人的年龄进行了限制约定，但该条款属于保险公司提供的格式条款，在保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的情况下，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。案涉格式条款对投保人而言限制了其确定被保险人的范围，基于公平原则和最大诚信原则，保险公司有义务向投保人提示说明该条款。4.深港公司就案涉工程同时投保了两家保险公司，中华联合财产保险股份有限公司对该保险进行了理赔，按照合同约定赔付了70000元，然而大家保险公司却予以拒赔，这是不合理的。

大家保险公司辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确。深港公司与大家保险公司之间的保险合同成立且生效，投保单载明：“保险人已将《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》（包括黑体字部分）向本人作了明确说明，本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”，落款处加盖有深港公司印章。案涉保险合同条款第二条约定：“凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含），与本保险合同载明的工程项目施工企业建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动管理和作业人员，可作为本保险合同的被保险人”，其中“被保险人：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”标注为黑体字。该条款属于常人能够理解的解释说明，且一审已经查明大家保险公司以书面形式将保险条款交付给了深港公司。故根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，深港公司作为投保人在投保单投保人声明处盖章，应当认定其认可保险人对保险条款履行了明确说明义务。而谢先均未提供任何证据证明保险人未履行明确说明义务，一审判决举证责任分配与适用法律正确。2.根据保险法及其司法解释的相关规定，本案涉及的被保险人年龄及与施工单位建立劳动关系的条款不属于免除保险人责任的条款，而仅仅是一般性条款，若肆意扩大解释被保险人的范围，将会助长用人单位非法用工的行为，亦背离了相关法律的立法目的。综上，谢先均不是案涉保险合同中的被保险人，请求驳回谢先均的全部请求。

深港公司对谢先均的上诉请求及其事实和理由无意见。

谢先均向一审法院起诉请求：1.判令大家保险公司支付谢先均意外伤害残疾保险金50000元，医疗保险金20000元，共计70000元；2.本案诉讼费由大家保险公司承担。

一审法院认定事实：2019年1月23日，深港公司为其承建的重庆市开州区九个镇和忠县新立镇污水处理厂改扩建工程向安邦财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称安邦保险公司）投保了建筑工程团体人身意外伤害保险（每人保险金额为500000元）和建工意外险附加意外伤害医疗保险（每人保险金额为20000元），保险期间从2019年1月24日零时起至2019年8月21日二十四时止，保险费为37000元。其中投保单载明：“投保人声明：保险人已将《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（包括黑体字部分）向本人作了明确说明，本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。落款处加盖有深港公司的印章。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二条第二项载明：“被保险人：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含），与本保险合同载明的工程项目施工企业建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理人员和作业人员，可作为本保险合同的被保险人”，其中“被保险人：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”标注为黑体字。

2019年5月2日起，谢先均因伤先后在开州光明骨科医院和重庆医科大学附属第二医院住院治疗，此后经重庆市渝东司法鉴定中心鉴定构成10级伤残。此后，深港公司向大家保险公司申请理赔。大家保险公司以谢先均因发生事故时已年满68周岁，不属于合同约定的被保险人“年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”的范围为由拒绝理赔。

另查明：中国银保监会于2019年11月22日作出书面批复,同意大家保险公司受让以安邦保险公司名义签署的截至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单以及相关的资产、负债。

一审判决认为，深港公司向安邦保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和建工意外险附加意外伤害医疗保险，该投保单经深港公司盖章确认并支付了保险费，保险合同成立并且生效。根据中国银保监会出具的批复，大家保险公司已经受让安邦保险公司将截至业务转让基准日的非理财类保单和2020年1月31日之后到期的理财类保单以及相关的资产、负债，因此大家保险公司系本案的适格被告。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，深港公司作为投保人在投保单投保人声明处盖章，应当认定其认可保险人对保险条款履行了明确说明义务。案涉保险合同条款第二条第二项约定被保险人的范围系年龄在16周岁至65周岁且与保险合同载明的工程项目施工企业建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理人员和作业人员，大家保险公司辩称谢先均受伤时已满68周岁且未与施工企业建立合法的劳动关系，而谢先均和深港公司均没有提供证据证明双方建立了劳动关系，也没有提供充分证据证明保险人未履行明确说明义务，因此大家保险公司的抗辩理由成立，谢先均应当承担举证不能的法律后果，故一审法院不予支持谢先均的诉讼请求。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回谢先均的诉讼请求。案件受理费1550元，由谢先均负担。

二审中，谢先均向本院提交了以下证据：1.中华联合财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体意外伤害保险赔款计算书》，拟证明：谢先均在其他保险公司获得了赔付，金额为70000元。2.谢先均病例资料、医疗费发票、费用清单、司法鉴定意见书（一审已提交），拟证明：谢先均发生了保险事故，产生了治理费，并经鉴定为九级伤残。3.调解协议书、情况说明、考勤表，拟证明：谢先均是深港公司案涉项目聘用人员，属于被保险人。4.证人万发国的出庭证言、万发国与安邦保险公司原工作人员朱肖林的当庭通话及微信聊天记录，拟证明：万发国在为深港公司办理保险理赔时已经向大家保险公司提交了所需的全部资料，大家保险公司收到全部资料后才作出的拒赔决定。5.向小超的调查笔录及身份信息，拟证明：案涉保险的销售情况以及安邦保险公司并未就年龄限制的保险条款对深港公司作出明确说明。

大家保险公司质证认为，保险赔款计算书与本案没有关联性，不予认可。谢先均病例资料、医疗费发票、费用清单、司法鉴定意见书一审已经提交，质证意见与一审一致。调解协议书、情况说明、考勤表是复印件，真实性不予认可，均达不到谢先均的证明目的。对万发国的出庭证言不予认可，因为万发国是深港公司的工作人员，与本案具有直接利害关系，万发国与朱肖林的当庭通话及聊天记录均不能达到其证明目的。向小超的调查笔录及身份信息不属于新证据，因证人未出庭作证，故真实性无法确认，不应予以采信。关于年龄的约定不属于免责条款，且该条款经过了保监会备案，仅是一般性约定。

深港公司对谢先均二审中提交的证据无意见。

本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。

本院认为，本案二审争议的焦点为：大家保险公司是否应当向谢先均赔付意外伤害残疾保险金和医疗保险金，即谢先均是否属于案涉保险合同约定的被保险人范围。本院综合评析如下：

首先，案涉保险合同条款第二条约定：“被保险人：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含），与本保险合同载明的工程项目施工企业建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，可作为本保险合同的被保险人”，该条款系针对被保险人范围的约定，并不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款所规定的“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之情形。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。本案已经查明，深港公司作为投保人收到了原安邦保险公司向其送达的保险合同条款，且大家保险公司在本案审理过程中提供的投保单载明：“保险人已将《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》（包括黑体字部分）向本人作了明确说明，本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”，落款处加盖有深港公司印章，应当视为原安邦保险公司已经向投保人深港公司说明了保险合同条款的内容，且对被保险人的年龄范围采取了标注为黑体字的方式予以提示。因此，大家保险公司提供的投保单等证据，相比谢先均提供的证人证言及调查笔录等证据，更具有证据优势。

其次，从案涉保险合同条款第二条的约定内容来看，双方对于“合法劳动关系”的理解产生争议，基于深港公司投保案涉保险的目的和建筑工程施工过程中施工人员的流动性和特殊性，以及保险法中的不利解释原则，此处的劳动关系可扩大解释为包括与建筑施工企业基于雇佣或者聘用等所形成的劳务合同关系。谢先均在案涉工程施工过程中受伤，结合谢先均提供的其他证据，可认定谢先均属于“与本保险合同载明的工程项目施工企业建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员”。但是，对于“被保险人：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”的理解一般不会产生争议，大家保险公司做出拒赔决定的理由也是认为谢先均在发生事故时已经年满68岁，故不属于本案保险合同约定的被保险认为范围。本院认为，如前所述，关于被保险人年龄的约定并不属于免责条款，且保险人已经就该条款内容向投保人深港公司作出了提示和说明，若肆意扩大被保险人年龄的范围，也不利于保持保险事故发生时的危险水平与缔结保险合同时的危险水平相当，被保险人的年龄越大，保险事故的风险将会越大，即不利于维护对价平等原则，也会滋长建筑行业中施工企业雇佣或者聘用超龄人员的行为。因此，一审法院认定谢先均不属于案涉保险合同约定的被保险人范围，并据此驳回谢先均的诉讼请求结果正确。

再次，深港公司就案涉工程在中华联合财产保险股份有限公司处投保了与本案相同的保险险种，中华联合财产保险股份有限公司自愿进行赔付的行为，以及深港公司是否已经向大家保险公司提交了理赔所需的全部资料，与本案大家保险公司是否应当向谢先均赔付保险金并不具有必然的因果关系。因此，谢先均上诉主张其他保险公司已经赔付保险金，大家保险公司收取了理赔所需的全部资料，亦应赔付保险金的理由均不能成立，本院不予支持。

综上所述，谢先均的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1550元，由上诉人谢先均负担。

本判决为终审判决。

审判长　　胡玉婷

审判员　　李洪武

审判员　　柯　言

二〇二一年二月二十四日

书记员　　易　倩