阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司与黄书海意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司，住所地重庆市巫山县高唐街道广东东路**移发楼**，统一社会信用代码91500237795890990T。

负责人：史学泽，该公司经理。

委托诉讼代理人：熊华安，重庆渝万律师事务所律师。

委托诉讼代理人：冉春，重庆渝万律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：黄书海，男，1969年1月9日出生，汉族，住重庆市奉节县。

委托诉讼代理人：熊善颇，重庆宏愿律师事务所律师。

委托诉讼代理人：徐波，重庆宏愿律师事务所律师。

原审第三人：重庆永旺建筑工程有限公司，住，住所地重庆市巫山县高唐街道平湖西路**2-办公2一社会信用代码9150023768394718XT。

法定代表人：谭昌林，该公司总经理。

上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司（以下简称阳光保险巫山支公司）因与被上诉人黄书海及原审第三人重庆永旺建筑工程有限公司（以下简称永旺建司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市巫山县人民法院（2020）渝0237民初4100号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

阳光保险巫山支公司上诉请求：1.撤销一审判决，判决驳回黄书海的诉讼请求；2.一、二审案件受理费由黄书海承担。事实及理由：1.黄书海不是本案的适格被保险人，阳光保险巫山支公司不应承担支付保险金的责任。阳光保险巫山支公司与永旺建司签订的《建筑工程团体意外伤害保险A款》第二条约定“在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人”，第五条约定“被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人支付相应的保险金”。黄书海只是巫山县双龙镇水田村**公路畅通路面工程的实际承包人，不是从事建筑施工或与建筑施工相关的工作的人员，不是本案适格的被保险人，且不满足保险人支付相应保险金的条件，故阳光保险巫山支公司不应承担支付保险金的责任。2.永旺建司在投保时未向阳光保险巫山支公司告知案涉工程项目已由黄书海实行总承包，增加了阳光保险巫山支公司承担保险责任的风险。永旺建司在投保前已与黄书海签订了《建筑工程内部承包合同》，黄书海在庭审中未提交包括但不限于劳动合同、缴纳社保证明以及工资流水等其他证据，以证实其系永旺建司的职工，也系案涉工程的项目负责人。一审法院仅凭《建设工程内部承包合同》就径直认定黄书海系永旺建司委托的项目负责人，并与永旺建司形成内部承包关系，属于事实认定错误。阳光保险巫山支公司认为黄书海与永旺建司之间不存在内部承包关系，而是永旺建司将整个工程项目全部转由黄书海实行总承包，永旺建司已经丧失对保险标的所享有的保险利益。永旺建司在投保时未如实告知案涉工程实际施工主体已变更，也未提交实际施工主体的资质证明材料，加大了阳光保险巫山支公司保险责任的风险系数。依据《建筑工程团体意外伤害保险A款》第十六条的约定，阳光保险巫山支公司有权不给付保险金。3.黄书海发生交通事故时，非在从事建筑施工、非与建筑施工相关的工作期间，或非在施工现场或非施工期内指定的生活区域内，阳光保险巫山支公司不应承担给付保险金的责任。黄书海在一审庭审中称其是在吃完晚饭驾驶车辆发生了交通事故。黄书海当时的驾驶行为，已与日常工作范围、工作时间相割裂，与工程施工活动无关联性，不能认定黄书海正在执行工程施工管理事务，也不能认定事故发生之情形属于工作时间、工作地点的延伸范围内。即使发生交通事故的地点在巫山县双龙镇水田村四五六组公路畅通路面工程项目范围内，也不能认定为在施工现场。一审法院认定本次交通事故发生在保险区域范围内，属于事实认定错误。4.黄书海在一审庭审中称，阳光保险巫山支公司在永旺建司投保时未告知其承保范围，造成投保人未投保更加适宜的险种，不符合客观事实。

黄书海辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回阳光保险巫山支公司的上诉请求，维持原判。阳光保险巫山支公司的上诉理由均不能成立，其对保险合同中部分条款进行了扩大解释，没有尊重本案保险事故发生时的客观事实。

永旺建司未作陈述。

黄书海向一审法院起诉请求：1.依法判决阳光保险巫山支公司支付黄书海保险赔偿款100000元(含残疾赔偿金80000元、医疗费20000元)；2.本案诉讼费由阳光保险巫山支公司承担。

一审法院认定事实：2019年6月11日，巫山县交通开发有限公司与永旺建司签订了巫山县双龙镇水田村四五六组公路通畅路面工程《合同协议书》，工程概况：巫山县双龙镇水田村四五六组公路通畅路面工程，起于四组，止于六组，公路全长4.534公里，路基路面宽4.5米，水泥混凝土路面；永旺建司承包了该工程。2019年7月1日，黄书海与永旺建司签订了《建设工程内部承包合同》，合同约定：由黄书海对巫山县双龙镇水田村四五六组公路通畅路面工程项目实行总承包，永旺建司委托黄书海为项目负责人，由黄书海自行选定人员组建工程项目部。2019年7月26日，永旺建司向阳光保险巫山支公司购买了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），《团体意外险和健康险投保单》的特别约定载明：……投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。……投保人签章：永旺建司盖章。同时，阳光保险公司制作《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单》，该保险单载明：投保单位名称：永旺建司，工程名称：巫山县双龙镇水田村四五六组公路通畅路面工程，保险期间：自2019年7月27日0时起至2020年1月6日24时止，主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害身故和意外伤害残疾，其中意外伤害残疾保险责任给付比例为100%，每人保额400000.00元，保险金额20000000.00元；附加险：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为意外伤害医疗，给付比例为80%，免赔额100.00元，每人保额为20000.00元，保险金额1000000.00元。特别约定：……2.每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金。……明示告知：1.本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2.请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。3.收到本保险单后，请您仔细核对，如有错漏或与投保实际不符，请您立即通知本公司进行书面批复更正，其他方式的更改无效。《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第五条规定，在本保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；第六条责任免除条款第（十六）项规定：建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑企业的名义承揽工程造成意外伤害事故的。阳光保险公司《附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）》第六条第三款约定：本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其他保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。2019年9月30日22时30分，黄书海驾驶渝X**小型普通客车由水田村委会开往水田村五组，当行驶至水田村五组路段时，因夜间视线不好，操作不慎导致车辆坠入山坡下，造成渝X**小型普通客车受损，黄书海受伤的道路交通事故。巫山县公安局交通巡逻警察大队认定，此事故驾驶人黄书海操作不当，负此次道路交通事故的全部责任。事故发生后，黄书海被送至奉节县人民医院抢救治疗几小时，转重庆渝东医院继续治疗数小时后，于2019年10月2日转入陆军军医大学第一附属医院住院治疗，住院治疗21天后于2019年10月23日出院。黄书海多次治疗，花去医疗费十余万元。2020年3月29日，经阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司委托重庆市渝东司法鉴定中心鉴定，黄书海的损伤程度符合《人身保险伤残评定标准》九级伤残程度范畴，被鉴定为九级。事后，黄书海向阳光保险公司提出理赔申请，阳光保险巫山支公司拒绝赔付。

一审法院认为，永旺建司与阳光保险巫山支公司签订的团体意外伤害保险合同是双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。本案中，永，永旺建司委托黄书海作为其承包的巫山县双龙镇水田村**公路通畅路面工程项目负责人，该工程以内部承包的方式承包给黄书海，黄书海作为该工程的负责人，其为了查看和检查巫山县双龙镇水田村四五六组公路通畅路面工程的施工情况，在本案投保的工程工地上发生交通事故，应当认定为该工程的管理人员查看和检查施工情况时受伤，且本次事故发生在本案保险区域范围内，故阳光保险巫山支公司理应承担保险责任。本案中，阳光保险巫山支公司认为黄书海（实际施工人）没有承揽本案工程的资质，且黄书海非在施工现场内发生事故，故拒绝赔偿；因阳光保险巫山支公司没有举出充分的证据证实其辩称的意见成立，故阳光保险巫山支公司的该意见，一审法院不予采信。黄书海受伤后支出医疗费十多万元，有黄书海的住院病历资料、费用清单及住院医药费专用收据等予以证实，应当予以认定；故黄书海主张意外伤害医疗费20000元及伤残保险金80000元（400000元×20%），符合合同约定及法律规定，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十一条第一款第四项、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：由阳光保险巫山支公司于判决生效后五日内支付黄书海保险金100000元（医疗保险金20000元＋伤残保险金80000元）。案件受理费900元，减半收取计450元，由阳光保险巫山支公司负担。

本院二审期间，黄书海申请证人谭忠登出庭作证，并提交永旺建司农民工工资表，拟证明：谭忠登系案涉工程项目的施工人员，谭忠登能够证实黄书海发生保险事故时的具体地点以及所从事的工作与案涉工程项目有关。

阳光保险巫山支公司质证认为，1.对证人证言的真实性有异议，证人没有清楚的回答事故发生时间及地点等相关问题，一般工地上晚上是不存在开工的情形，证人的部分陈述与实际不符；2.对工资表的真实性不予认可，该工资表填表单位是永旺建司，黄书海只提交了附有证人签字的部分，不清楚是否与本人的字迹相吻合，且没有提交相应的银行转账凭证。

本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。

本院认为，本案二审争议焦点为：黄书海是否为案涉保险合同的适格被保险人，阳光保险巫山支公司是否应承担案涉保险金的支付责任。本院综合评析如下：

首先，案涉《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第二条约定：“凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人”。本案中，黄书海在一审中提供的其与永旺建司签订的《建设工程内部承包合同》，能够证明黄书海系永旺建司承包案涉工程项目后委任的项目负责人。黄书海虽然没有提供证据证明其与永旺建司之间存在劳动关系，永旺建司亦陈述与黄书海系挂靠合同关系，但这并不影响对黄书海属于“在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人”身份的认定，即黄书海属于前述保险合同条款中约定的被保险人范围。因此，阳光保险巫山支公司上诉主张黄书海不是本案适格的被保险人的理由不能成立，本院不予支持。

其次，案涉《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第五条约定：“在本保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额”。本案中，黄书海在一审中提供的《道路交通事故认定书》、《司法鉴定意见书》等证据，结合黄书海在二审中提供的谭忠登的出庭证言，能够证明2019年9月30日黄书海为查看施工现场挖掘机作业情况，驾驶车辆由水田村委会开往水田村五组，行驶至水田村五组时发生交通事故，造成九级伤残。依据案涉保险单载明的工程名称以及永旺建司与巫山县交通开发有限公司签订的《合同协议书》载明的工程概况，水田村五组属于案涉工程的施工现场范围内。黄书海虽然是在晚上发生的交通事故，但黄书海陈述为了追赶工期，事故当晚施工现场仍在进行作业，结合建筑施工行业的惯例来看，其解释具有一定的合理性，且阳光保险巫山支公司也没有提供证据证明黄书海系因其他私人原因而去的施工现场。综上，黄书海系在保险期间内，从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场遭受意外伤害事故导致残疾。阳光保险巫山支公司上诉主张黄书海非在施工现场发生保险事故的理由不能成立，本院不予支持。

再次，案涉《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第六条责任免除（十六）项约定：“建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑企业的名义承揽工程造成意外伤害事故的，保险人不承担给付保险金责任”。阳光保险巫山支公司上诉主张，永旺建司在投保时未向其告知案涉工程项目已由黄书海实行总承包，增加了其承担保险责任的风险，其有权不给付保险金。本院认为，即使黄书海与永旺建司之间系挂靠合同关系，案涉工程项目系由黄书海实行总承包，这也并不符合前述免责事由的约定。本案中，投保人永旺建司并未超越其企业资质等级许可的业务范围，也未以其他建筑企业的名义承揽案涉工程项目，在阳光保险巫山支公司并未将建筑施工企业与个人之间的挂靠情形明确约定为免责事由的情况下，不能对案涉保险合同条款进行扩大解释。另，即使永旺建司在投保时未向阳光保险巫山支公司告知案涉工程项目已由黄书海实行总承包，依据案涉《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第十六条的约定，阳光保险巫山支公司享有的也是解除权，但阳光保险巫山支公司至今为止并未行使其解除权，故阳光保险巫山支公司不能以此抗辩保险金的给付责任。阳光保险巫山支公司上诉主张其不应承担案涉保险金的支付责任的理由不能成立，本院不予支持。

综上所述，阳光保险巫山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费900元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　胡玉婷

审 判 员　柯　言

审 判 员　李洪武

二〇二一年三月二十三日

法官助理　林莎莎

书 记 员　易　倩