中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司与余德元人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司，住所地重庆市南川区西城街道渝南大道**香格里拉西苑**1-1、1-2，统一社会信用代码91500119795883053K。

负责人：王兴禹，系该公司经理。

委托诉讼代理人：曹阳，重庆盛全律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：余德元，男，1964年6月1日出生，汉族，住重庆市南川区。

委托诉讼代理人：邹政，重庆市南川区鸣玉法律服务所法律工作者。

原审第三人：郑先芳，女，1964年1月19日出生，汉族，住重庆市南川区。

上诉人中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司（以下简称大地保险公司南川支公司）因与被上诉人余德元、原审第三人郑先芳人身保险合同纠纷一案，不服重庆市南川区人民法院（2020）渝0119民初4802号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案受理后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，经过阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。上诉人大地保险公司南川支公司的委托诉讼代理人曹阳，被上诉人余德元及其委托诉讼代理人邹政，原审第三人郑先芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人大地保险公司南川支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回余德元的诉讼请求。事实和理由：1、郑先芳与余德元系夫妻关系。一审的两个证人与郑先芳系同事关系，存在利害关系，完全可能作出对郑先芳、余德元有利的证实。同时，两个证人均是主观认为投保流程只涉及健康告知而未涉及被保险人的职业类别。一审庭审的投保流程演示表明，投保流程涉及被保险人的职业类别告知。故上述两个证人的证实不具有法律效力。郑先芳投保时未就余德元从事建筑业履行如实告知义务，大地保险公司南川支公司根据法律规定和保险条款约定，有权不承担保险赔偿责任。2、一审认定大地保险公司南川支公司在郑先芳投保时未尽到提示和说明义务，属认定事实错误。

被上诉人余德元辩称：郑先芳不是保险公司的销售员，只是为了给自己购买保险省保险费而在大地保险公司南川支公司的保险代理公司华凯保险销售有限公司重庆分公司（以下简称华凯保险销售公司重庆分公司）挂了个工号。郑先芳以前并不认识两个证人，而是两个证人下乡宣传保险时通过别人介绍认识才购买案涉保险，郑先芳在投保时已向案涉保险经办人唐科会、杨小容告知了余德元的职业是建筑钢筋工。具体投保是杨小容用本人手机在网上操作的，郑先芳未看保险条款等即签名。请求维持原判。

原审第三人郑先芳述称意见与被上诉人的答辩意见一致。

余德元向一审法院起诉请求：判令大地保险公司南川支公司向余德元赔付保险医疗费85,067.05元、误工费4,440元（37天×120元）、护理费4,440元（37天×120元）、生活补助费1,380元（23天×60元）、交通费500元，合计95,827.05元。

一审法院认定事实：2019年7月14日，郑先芳在大地保险公司南川支公司为余德元投保《天地关爱百万医疗保险（新保）》，保险期间自2019年7月15日起至2020年7月14日止。案涉《投保单》载明“投保须知：…………3、对于本公司提出的各项询问，投保人、被保险人须如实回答，否则，保险人有权依法解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不负任何责任……特别约定：1、本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，其他责任年免赔额为0；2、有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金……投保人声明：……2、上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不负任何责任；……我已阅读、了解并同意上述声明”。投保人签名处有郑先芳的签名，落款时间为2019.7.14。该《保险单》载明“条款名称为个人医疗保险条款（B款），保险责任一般医疗及恶性肿瘤或重大手术疾病医疗，每人保额均为300万元……；保险适用条款为个人医疗保险条款（B款）……；责任免除详见保险条款责任免除部分；销售机构中国大地保代，归属经办人唐科会等内容”。《个人医疗保险条款（B款）》载明：“保险责任：第五条本保险包含一般医疗保险责任和恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任。第六条一般医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外或自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，在保险人指定或者认可的医疗机构接受治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理医疗费用，保险人依据本合同的约定，按照（合理医疗费-免赔额）×给付比例，计算给付一般医疗保险金；（一）住院医疗费用，被保险人经保险人指定或认可的医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、手术费等……第七条恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任，在保险期间内，被保险人自本合同生效之日起经过三十日的等待期后患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为恶性肿瘤或必须接受本保险条款约定的10种重大手术，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗的，由此发生的下列（一）至（四）类合理医疗费用，保险人依据本合同的约定，按照（合理医疗费-免赔额）×给付比例，计算给付恶性肿瘤、重大手术医疗保险金；（一）住院医疗费用，被保险人经保险人指定或者认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、手术费等……责任免除：第八条由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任，（一）被保险人在首次投保本保险前已有的伤害或疾病……；第十条对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任，……（四）在非保险人指定或认可的医疗机构进行治疗而发生的费用……释义：保险人指定或认可的医疗机构，包括保险人指定的医疗机构，以及符合下列条件的医疗机构，境内二级以上（含）……但不包括境外医院、民营医院……”案涉保险合同《送达回执》载明“本投保人已收到贵公司送达的保险合同全套资料，包括保险单、投保单、保险条款及其他保险合同双方签署的书面协议等，并已了解和认可保险合同的全部内容，包括保险责任、责任免除、合同解除等重要事项”。该回执下方投保人签收处有郑先芳的签名，落款时间为2019.7.15；业务代表签收处有唐科会的签名，落款时间为2019.7.15。郑先芳为余德元投保的上述《天地关爱百万医疗保险（新保）》是通过手机App线上投保，在投保时的页面载明“1、被保险人是否从事以下职业：从事船舶业工人……建筑业、装潢业；……6……上述声明若全部为否，则点选否；若其中有任意一项为是，则点选是。”郑先芳投保时选择“否”选项。

一审另查明，余德元从2018年8月起在广东省江门市富利建设有限公司工作，主要在保利骏凯豪庭项目做钢筋工。2020年1月6日，余德元在重庆市南川区人民医院住院治疗，于1月11日出院，出院诊断为“食管中断鳞状细胞癌、糜烂性胃炎、乙肝表面抗原携带者等。”余德元在该院住院治疗期间支出住院费用合计5,904.39元（其中，统筹支付3,553.46元，现金支付2,350.93元）。2020年1月9日，余德元在重庆全景红岭医学影像诊断中心有限公司进行检查，支出检查费6,600元。2020年1月15日，余德元到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，于2020年2月2日出院，《入院诊断》及《出院诊断》均载明“食管中下段鳞癌等内容”，出院医嘱为“……2、出院后于定期切口换药，……手术后14天视伤口情况拆除切口缝线，拔除引管后14天视伤口情况拆除引流管缝线……。”余德元在该院治疗期间共支出117,961.45元（其中，统筹支付38,556.11元，账户支付3,265.82元、垫付金额23.4元、现金支付76,116.12元）。余德元于2020年8月提起本案诉讼。

一审另查明，2020年7月28日，大地保险公司南川支公司作出《拒赔通知书》，以余德元从事职业为建筑业钢筋捆扎非保单约定可参保职业范围及在投保时未向公司如实告知为由拒绝赔付。庭审中，余德元申请的证人唐科会到庭证实：唐科会是保险代理人员，与郑先芳原来不认识，后因为去南川太平场镇发展业务而经人介绍相识，郑先芳曾说她的丈夫余德元在外地，是建筑工人，后郑先芳给余德元购买了大地保险公司南川支公司的天地关爱百万医疗保险，该保险只能通过手机App操作购买，当时是由大地保险公司南川支公司的工作人员帮郑先芳操作购买，再由投保人郑先芳签名。职业问题是属于健康告知，并非投保告知，当时勾选选项是因为没有生过病才勾选的，在唐科会为他人购买该保险时，只要被保险人没有生过病，唐科会都是勾选否。同时，上级公司也说天地关爱百万医疗保险是健康告知，也未说过从事的职业，若真有该要求就没有人购买该保险了。余德元申请的证人杨小容到庭证实：杨小容于2019年3、4月份起，在大地保险公司南川支公司从事保险销售，郑先芳购买的天地关爱百万医疗保险是由杨小容给她在手机上操作购买的，购买该保险没有职业类别的要求，购买该保险有健康调查问卷，都是问有没有生过病，生过病的需将病历提交保险公司，看是否同意投保。在进行保险培训时，也没有说过从事建筑行业等职业拒绝投保的情况。在为郑先芳投保时，都是杨小容操作好后，然后再让郑先芳签名。证人杨小容提交的《保险销售从业人员执业证书》载明，执业证编号、人员编号、所属公司为大地保险代理有限责任公司重庆分公司、发证日期2019-4-25等内容。

一审法院认为，郑先芳在大地保险公司南川支公司为余德元投保了天地关爱百万医疗保险，双方也订立了保险合同。本案双方争议的焦点是大地保险公司南川支公司拒绝向余德元支付保险理赔款是否符合法律规定。依据法律规定，虽然订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，但是保险人对于格式条款负有说明的义务，尤其是免除保险人责任的条款应尽到提醒注意义务，并对条款的内容向投保人作出明确说明，未作提醒或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，涉案保险是通过手机App投保，投保时的《投保单（含特别约定）》、《个人医疗保险条款（B款）》都属格式条款，大地保险公司南川支公司在投保人投保时应尽到提醒注意义务。涉案保险《保险单》载明销售机构中国大地保代，归属经办人唐科会，唐科会系涉案郑先芳投保的保险的经办人，结合唐科会、杨小容二人均当庭作证认可“购买天地关爱百万医疗保险没有职业类别的要求，仅有是否生过病的要求，且在郑先芳投保时系由杨小容在手机上操作好后，再由郑先芳签名”，尽管大地保险公司南川支公司提交证据证明郑先芳投保时投保页面对被保险人的职业进行询问并需作出选择，但鉴于在郑先芳投保时系大地保险公司南川支公司的保险销售代理人员代为操作，且保险销售代理人员也认为涉案保险没有职业类别的要求，故上述事实不能认定大地保险公司南川支公司在郑先芳投保时已经尽到格式条款的提醒注意和说明义务，现大地保险公司南川支公司拒绝向余德元支付保险理赔款的理由缺乏法律依据，对其抗辩意见不予采信。余德元在保险期内被诊断为“食管中下段鳞癌”，有权依据《保险合同》的约定获得保险理赔。对于保险理赔款的金额，结合余德元诉讼请求的金额及其提交的证据，余德元在南川区人民医院住院时现金支付医疗费2,350.93元，余德元在重庆医科大学附属第一医院住院时现金支付医疗费76,116.12元，合计78,467.05元，大地保险公司南川支公司对该款依法负有支付的责任。余德元在重庆全景红岭医学影像诊断中心有限公司检查时支出的6,600元，该公司不属于保险条款约定的符合条件的医疗机构，余德元主张大地保险公司南川支公司赔偿该款不符合合同约定，对余德元的该主张不予支持；对余德元主张的误工费4,440元、护理费4,440元、生活补助费1,380元及交通费500元，不属保险合同约定的理赔范围，不予支持。综上，大地保险公司南川支公司应向余德元支付保险理赔款78,467.05元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司在判决生效之日起十五日内向余德元支付保险理赔款78,467.05元；二、驳回余德元的其他诉讼请求。如果大地保险公司南川支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,200元，减半收取1,100元，由余德元负担220元，由中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司负担880元。

本院二审期间，上诉人、被上诉人、原审第三人均未举示新证据。综合上诉人、被上诉人、原审第三人在一、二审的陈述、答辩及其举示的相关证据，本院对本案案件事实认定如下：

余德元与郑先芳系夫妻关系。唐科会系大地保险公司南川支公司的保险代理公司即华凯保险销售公司重庆分公司的保险销售员和案涉保险的具体经办人。案涉《投保单》载明“投保须知：……3、对于本公司提出的各项询问，投保人、被保险人须如实回答，否则，保险人有权依法解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不负任何责任。所有告知事项均以提交的单子或书面告知为准，口头无效。”案涉《个人医疗保险条款（B款）》第八条第（八）项载明：“第八条由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的重任：……（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车或者蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动、竞技性、职业性运动，本合同另有约定的不在此限。”大地保险公司南川支公司举示的该公司在郑先芳投保时对余德元从事的职业等进行询问的相关内容未以加粗、加黑等形式作出足以引起投保人注意的提示，询问内容未明确载明被保险人如从事建筑等职业的法律后果。大地保险公司南川支公司于2020年7月20日、2020年7月22日询问余德元时，余德元明确告知其于从2018年8月起在广东省江门市富利建设有限公司工作，主要在保利骏凯豪庭项目做钢筋工。大地保险公司南川支公司于2020年7月28日作出的《拒赔通知书》以余德元未如实告知其投保时从事的职业依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款的规定为由拒绝赔偿，但未主张解除案涉保险合同。大地保险公司南川支公司也未举示充分证据证明其已在2020年8月23日前依法主张解除案涉保险合同。

本院对一审认定的其他案件事实予以认定。

本院认为，本案双方当事人争议的焦点是：大地保险公司南川支公司能否免除本案赔偿责任。

首先，本案中，余德元在投保时从事钢筋工不属案涉《个人医疗保险条款（B款）》第八条第（八）项规定的高风险活动、竞技性、职业性运动。大地保险公司南川支公司未举示充分证据证明案涉保险合同明确约定，余德元所从事的钢筋工建筑职业不属案涉保险的承保范围。故大地保险公司南川支公司不能以余德元投保时从事钢筋工的建筑职业免除赔偿责任。其次，大地保险公司南川支公司在郑先芳投保时对余德元从事的职业等进行询问的内容未以加粗、加黑等形式作出足以引起投保人注意的提示，询问的内容中未明确余德元如从事建筑等职业的法律后果，也无证据证明该公司对上述内容进行了明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定，大地保险公司南川支公司不能因上述询问内容的设置而免除赔偿责任。同时，唐科会系大地保险公司南川支公司的保险代理公司即华凯保险销售公司重庆分公司的保险销售员，也是案涉保险合同的具体经办人，其在本案中的行为系有权代理，相应的法律后果应由大地保险公司南川支公司承担。杨小容系大地保险代理有限责任公司重庆分公司的销售人员，也是案涉保险合同通过手机App线上投保的具体操作者，上述二人的证实及与郑先芳的陈述能够相互印证，且大地保险公司南川支公司认为唐科会、杨小容一审作伪证，无相关证据证明。唐科会、杨小容在一审的证言具有法律效力，一审予以认定，并无不当。根据二人的证实结合其他证据可认定，郑先芳投保时已向大地保险公司南川支公司告知余德元是建筑工人，因该公司经办人认为职业问题并非投保人如实告知内容，只要被保险人没有合同约定的疾病即符合投保要求，故上述询问由杨小容勾选否后，再由郑先芳签名。依据现有证据不能认定郑先芳在投保时故意或重大过失未如实告知余德元从事建筑职业。最后，《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”大地保险公司南川支公司在投保时即明知晓余德元从事建筑业，但仍同意承保，且未在法定期限内依法主张解除案涉保险合同，根据上述规定，该公司无权以余德元故意或重大过失未如实告知余德元从事建筑职业为由拒绝赔偿。一审判决大地保险公司南川支公司按保险合同约定向余德元支付保险理赔款78,467.05元，并无不当。

综上，大地保险公司南川支公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1,762元，由中国大地财产保险股份有限公司重庆市南川支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　贺付琴

审 判 员　项江陵

审 判 员　陈江平

二〇二一年三月四日

法官助理　邬昌杰

书 记 员　敖　艳